Alfhdx

NRO. DE POLIZA

1 - 16 - 2338184
NRO. DE RECIBO

CUADRO - RECIBO VIDA INDIVIDUAL
TOMADOR
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

-

R - 5450250 0

NRO. DE CERTIFICADO

CEDULA DE IDENTIDADo RIF:

LUGO RIVAS KELLYS MAGDALENA
DIRECCION DE COBRO

V-13728356

PRINCIPAL RES LOS PINOS TORRE 3 2 3 LOMAS DE URQUI A CARRIZAL MIRANDA
ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL TELEFONO

MIRANDAVIGENCIA DEL SEGURO DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M)

CARRIZAL
VIGENCIA DEL RECIBO DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M)

1203

414-1332876
FECHA DE EMISION

INFORMACION GENERALFRECUENCIA DE PAGO

13-12-2012
SUCURSAL DE EMISION

**********

13-12-2012
SUCURSAL DE COBRO

13-12-2013

ANUAL
ZONA DE COBRO

13-12-2012
FECHA DE SUSCRIPCION

LOS PALOS GRANDESAPELLIDOS Y NOMBRES

LOS PALOS GRANDES

13-12-2011
EDAD SEXO EDAD TARIFA PLAZO DE ESPERA

ASEGURADO
FECHA DE NACIMIENTO

LUGO RIVAS KELLYS MAGDALENA
APORTE PROFESION U OCUPACION DOMICILIO16-04-1979

30

FEMENINO

30

EMISION AUTOMATICA

COBERTURAS
PLAN PERIODO DEL PAGO DE LAS PRIMAS

2102 $
NRO.

PLAN ESPECIAL EMISION AUTOMATICA
MONTO INICIAL ASEGURADO

5
IMPORTEMAXIMO ASEGURADO

AÑOS O HASTA EL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO SI OCURRIERA ANTES DE TERMINAR DICHO PERIODO IMPORTE TOTAL CAPITAL AL VENCIMIENTO

MONTO NOMINAL

21,500 VIDA

$

21,500DESCRIPCION DE COBERTURAS

$

21,500
PERIODO DE COBERTURA A PARTIR DEL

010

5 AÑOS

13-12-2012

NRO.

MONTO O RENTA

PRIMA BRUTA MEDICA

EXTRAPRIMA OCUPACIONAL

PRIMA NETA

01021,500

277.60

0.00

0.00

277.60

TOTAL PRIMA NETA ANUAL PRIMA A COBRAR BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE
APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) % DISTRIBUCION

BS.F BS.F

277.60 277.60

PARENTESCOHEREDEROS LEGALES

100.00

Otros

CARR90016

ORIGINAL: CLIENTE

NRO. DE POLIZA

1 - 16 - 2338184

CUADRO - RECIBO VIDA INDIVIDUAL
OPCION ESPECIAL DE RENTA VITALICIA (con eventual...