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INSTITUTO DOMINICANO DE LAS TELECOMUNICACIONES
FORMULARIO TECNICO DE UNA ESTACION DE FM

RD-FM-1
1- TIPO DE SOLICITUD

NÚMERO DE SOLICITUD

Nueva Solicitud

2- INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE
(b) Nombre Comercial

2.1. (a) Razón Social
(c) RNC

(d) Domicilio Social (Calle o Avenida)

(e) Número

(f) Ensanche

(g) Ciudad

(h) Sección ó Paraje / Municipio

(i)Provincia

(j) Teléfono

(k) Facsimile (Fax)

(l) Dirección de Correo Electrónico

2.2- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
2.2.1 (a) Nombre (s)
(b) Apellidos
(e) Nacionalidad

(f) Cédula de Identidad y Electoral

(h)Número

(i) Ensanche

(j) Ciudad

(m) Teléfonos

(n)Celular No.

(ñ) Facsímile (Fax)

(c) Atribución Legal Representante:

(g) Domicilio (Calle o Avenida)
(k) Secciónó Municipio

(l) Provincia

(o) Dirección de Correo Electrónico (e-mail)

3- (a) SERVICIO A OPERAR
4- (a) ÁREA GEOGRÁFICA DE OPERACIÓN

(b) PLAZO DE VIGENCIA REQUERIDO (años)

5-DATOS DE INGENIERO RESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN TECNICA PLASMADA EN EL PRESENTE FORMULARIO
Ing. Responsable (Nombre)

Apellido

Teléfono de contacto
Firma Ing. Responsable

6- CERTIFICACIÓN
Yo,_______________________________________, actuando en calidad de _____________________________, de
________________________________, CERTIFICO Y DOY FE de que la información provista en conexión con la presente
solicitud es verdadera y completa, so pena de las sanciones previstas en las leyes de la República Dominicana
En ___________________________________, República Dominicana, a los__________________________ (
) días
del mes de _____________________________ del año dos mil _____________________________________ (
).
_____________________________________________
Firma del Representante Legal

7- PARA USO EXCLUSIVO DEL INDOTEL
Entregado por: _______________________________________________________________________________________
Recibido por:________________________________________________________________________________________
Fecha _______/_______/______
(dd /mm /aa)

Fecha
Otorgamiento

Fecha
______/_______/_______ Vencimiento
(dd /mm /aa)

INDOTEL

_____/______/_____
(dd /mm /aa)

Fecha Inicio
Pruebas

_____/_____/_____
(dd /mm /aa)

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INSTITUTO DOMINICANO DE LAS TELECOMUNICACIONES
FORMULARIO TECNICO DE UNA ESTACION DE FM

RD-FM-1
8-INFORMACIÓN TÉCNICA

8.1- ESTACION TRANSMISORA
(b) Dirección

(a) Nombre de la estación
(c) Provincia

(d) Municipio

(e) Paraje

(e) Ajustable en Frecuencia
No
Si

(f) Frec. Superior

(a) Marca/ Fabricante

MHz.
(i) Potencia Entregada a la Antena
Vatios
(l) Clase de Estacón

8.1.2.- ANTENA
(c) Tipo
(d) Tipo de

(b) Modelo

(f) Ajustable en Frecuencia
No
Si → → → →”

°

’

MHz.
(j) Potencia Radiada Aparente
Vatios
(m) Ancho de Banda de la Emisión

(e) Longitud del Alimentador

(g) Frecuencia Superior

(h) Frecuencia Inferior
MHz.

(j) Longitud

’

(g) Frec. Inferior

→→→→

(h) Certif. de Homologación, Número.
No
Si
No.
(k) Clase de Servicio

°

(f) Zona de Cobertura

8.1.1- EQUIPO TRANSMISOR
(b) Modelo
(c) Clase deEmisión (d) Tipo de Modulación

(a) Marca/ Fabricante

(i) Latitud

NÚMERO DE SOLICITUD

”

MHz.

(k) Ganancia de la Antena (l) Abertura Angular Horizontal del Haz (Grados)
dBi.
°

(m) Pérdida de Alimentación

(n) Polarización
dB.

V

H

C

8.1.3.- TIPO DE ESTRUCTURA DE SOPORTE DE ANENA
(a)Tipo de Estructura a Usar
(b) Altura al Tope de la Antena
(c) Elevación delTerreno Sobre el Nivel del Mar.
1
2
3
Metros
Metros
(f) Acimut de Lóbulo Principal
(d) Altura de la Estructura de Soporte. (e) Altura Total de la Estructura
Metros
°
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
a = Altura al tope de la antena
b = Altura de la estructura de soporte
c = Elevación sobre el nivel del mar
d = Altura total de la estructura
USO EXCLUSIVO DEL INDOTEL
(a) Frecuencia Asignada (b)...