Algo




Solicitud y justificación de medicamentos y servicios no incluidos en el POS


Fecha: Día ___Mes ___Año____ Ciudad: __________________ Departamento: ______________________

I.DATOS GENERALES:
____________________________ __________________________ ___________________________________
1º APELLIDO 2º APELLIDONOMBRES

DOC. DE IDENTIDAD: CC ( ) RC ( ) TI ( ) CE ( ) No__________________________

Edad: _____ días ( )-meses ( )-años ( ). Teléfono: ________________ Carné No____________________

II. DIAGNÓSTICO: _______________________________________________CODIGO CIE10:__________________

III. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLINICO_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. INDIQUE LOS MEDICAMENTOS O SERVICIOS INCLUIDOS EN EL POSS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE Y EL PORQUE NO SE CONTINUA CON DICHO PLAN DE MANEJO
Denominación ComúnInternacional: Tiempo Presentación Posología Respuesta clínica al tratamiento:
_____________________________ ______ ___________ ________ ______________________________________________________ ______ ___________ ________ _________________________
___________________________________________________________________________________________
V....