alicia fredusa

Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. Desde los datos de identidad del paciente hasta la confeccion de la historia de la enfermedad actual


METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMASPreguntas clásicas en orden creciente:
a) qué Ud. se siente.
b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se “corre” o irradia (muy necesario en caso de dolor).
c) cuándo comenzó elsíntoma.
d) cómo ha evolucionado hasta hoy.
e) con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carácter): puede ser con alimentos, posiciones, medicamentos, etc.
f) seasocia con otros síntomas o manifestaciones.
 
 
RECURSOS NEMOTECNICOS PARA CARACTERIZAR SINTOMAS
 
Si dolor: ALICIA FREDUSAH
 
A: Aparición
L:  Localización
I :  Intensidad
C: Carácter o cantidad *I :  Irradiación
A: Alivio
FRE: FREcuencia (Ritmo)
DU:  DUración 
SA: Síntomas Acompañantes
H:  Horario
Carácter: 


Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luegodisminuye) Quemante (Urente),Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo).Opresivo (constrictivo). Pulsátil (asociado al pulso). Neurálgico: (recorre un nervio). Punzante(como puñalada). Fulgurante (como un rayo,látigo o descarga eléctrica). Terebrante: (intenso, como un taladro).
 
 
      
Si vómitos:
·         alimenticios.
·         biliosos- amarillentos .
·         porráceos- oscuro, conalimentos parcialmente digeridos
·         fecaloídeos.
·         hemorrágicos (hematemesis: proveniente del estómago y se elimina con arcadas) diferenciar de hemoptisis (eliminación por expectoración otos).
 
Ejemplos
 
A continuación mostramos algunos ejemplos de cómo se redacta una HEA:
 
Caso 1:
 
M.C: Dolor en el pecho
 
H.E.A: Paciente masculino de 56 años de edad que refiere  padecerde Diabetes Mellitus tipo 1 desde hace 30 años, tratada en la actualidad con dieta e insulina lenta 40 UI diarias; padece además de Hipertensión arterial desde hace 10 años, tratada en la...