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FORMA 1001WAUT 30-03-09 Gcía. de Procesos y Calidad de Gestión

Fecha:      

Nº solicitud:      
Solicitud de Servicios
Información de la venta
Oficina Comercial
     
Código
     
Apellidos y nombres del ejecutivo
     
Cedula del ejecutivo
      
Tipo deventa

Información del solicitante
Apellidos y nombres
     
Nacionalidad

Documento de Identificación
      
Fecha de nacimiento
     
Sexo

Dirección de domicilio:
     
Profesión u Ocupación
     
Empresa donde trabaja
     
Cargo
     
Sueldo Mensual / Otros ingresos
Bs.
Teléfono de habitación
     
Teléfono de oficina
     
Teléfono:      
Correo electrónico
     
Referencia personal 1 – Que no viva con usted (Apellidos y nombres)
     
Teléfono de referencia 1
     
Ref. personal 2 – Que no viva con usted (Apellidos y nombres)
     
Teléfono de referencia 2
     
Referencia bancaria 1 (Banco y Nro. de cuenta): 
     
Referencia bancaria 2 (Banco y Nro. de cuenta): 
     
Dirección de correspondencia
Tipode dirección: 
Ciudad
     
Estado


     

     

     

     

     
Código postal
     
Punto de referencia
     
Información del servicio de telefonía
Usuario del servicio:  Igual al solicitante
Apellidos y nombres
     
Nacionalidad

Documento de Identificación
      
Fecha de nacimiento
     
Sexo

Dirección de domicilio:     
Datos del equipo
Tecnología

Fabricante
     
Modelo
CM980
Serial del equipo 
:     
*Descuento Promocional
Bs. F. 650
Datos del servicio
Número telefónico
()      
Número de cuenta
     
*Plan tarifario: 
      
*Paquete Promocional
      
*Paquete de datos
      
** Área local del servicio (EvDO)
*** Limite de consumopreestablecido
Autorizado para
Zona
ANZOATEGUI
Ciudad
BNA



      
Servicios especiales
Mensajes de texto
 Paquete ilimitado
 Paquete 300 mensajes libres
Servicio valor agregado Otros
 Conferencia de llamadas  Bloqueo L.D.I       
 Movilasist reposición  Solución Blackberry       
 Bloqueo L.D.N A tono contigo       
Servicio en línea
 Envío vía correo electrónico e impresión de factura legal utilizando Movilnet en línea
 Envío sólo de la primera página impresa y el resto de la
factura vía correo electrónico
Otros servicios
 Mis Preferidos (Solo aplica para el plan servidor público)
Nro. Cantv:      
Nro. Movilnet:      Forma de pago del servicio / Domiciliación de Pago
Tipo de forma de pago: 
Origen tarjeta

Tarjeta de crédito

Banco / País
     
Número de tarjeta
    -    -    -    
Miembro desde
    
Válida hasta
     
Límite de crédito
Bs. F      
Número de cuenta bancaria
     
Numero de aprobación
     
Nombre y apellido del ejecutivo de activación
JENNIFERESCOBAR
Monto mínimo de bloqueo temporal

Autorización
Por medio de la presente autorizo a Movilnet, C.A. (Movilnet) para que solicite al banco arriba señalado que realice los cargos a las cuentas y/o tarjetas antes indicadas, por concepto de las facturas por los servicios prestados por Movilnet. La presente autorización se extiende a cualquier suma que por concepto del Servicio prestado porMovilnet, y exonera al banco o entidad financiera respectiva de toda responsabilidad por atraso en el pago de la factura por el servicio antes mencionado, por no tener disponibilidad de crédito o por atraso en el pago de dicha tarjeta, de ser el caso. La presente domiciliación de pago comprende todas las líneas que se encuentren bajo la cuenta antes señalada. La autorización aquí...