alteracion del estado de concienciencia

Paciente con alteración de conciencia en urgencias
Patients with alteration of consciousness in the emergency department
 
 
P. de Castro
Departamento de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Dirección para correspondencia 
 

RESUMEN
Un individuo está consciente cuando está despierto y con adecuada compresión de sí mismo y del entorno. El término alteración deconciencia necesita precisar si define alteración del nivel y entonces el paciente podrá estar obnubilado, estuporoso, o en coma en sus distinto grados (superficial, profundo) o alteración del contenido, es decir estar confuso (desorientado tempero-espacialmente, con dificultad para mantener la atención), con o sin ideación delirante. El coma, en sentido estricto, se origina por disfunción estructural(neurológico) o funcional (metabólico) del sistema reticular activador ascendente, pero se admite que pueda también derivarse de daño cortico-subcortical difuso bihemisférico. En urgencias se comenzará con el triaje de situaciones que requieren tratamiento inmediato aplicando el protocolo habitual (ABC), a continuación se descartan patologías con riesgo vital que pueden ocasionar hipoxia cerebral:gasto cardíaco disminuido, shock e insuficiencia respiratoria y posteriormente se hace la valoración neurológica teniendo “in mente” dos situaciones de potencial gravedad: la hipertensión endocraneal y enfermedades que pueden causar insuficiencia respiratoria por fatiga muscular. La exploración neurológica precisará el patrón respiratorio, pupilar, ocular y respuestas motoras. La profundidad delcoma se establece mediante escalas; se propone una simplificación de la de Jouvet. El diagnóstico etiológico requerirá en ocasiones pruebas de imagen y punción lumbar.
Palabras clave. Síndrome confusional. Coma. Alteración de conciencia. Urgencias.

ABSTRACT
A subject is conscious when he is awake and with an adequate awareness of him and the environment. The term alteration of consciousnessrequires specification as to whether it defines alteration of arousal - when the patient might be confused, in a stupor or in some degree of coma (light, deep) - or alteration of awareness – that is, confused (spatio-temporally disorientated, with difficulty in maintaining his attention), with or without delirious ideation. The coma, in the strict sense, originates from structural (neurological) orfunctional (metabolic) dysfunction of the ascending reticular activator system, but it is accepted that it can derive also from diffuse bi-hemispheric cortical-subcortical damage. In the emergency department the starting point is the triad of situations that requires immediate treatment applying the normal protocol (ABC); next, pathologies involving risk to life, which might cause cerebralhypoxia, are ruled out: diminished cardiac output, shock and respiratory failure. Subsequently, a neurological evaluation is made, bearing in mind two situations of potential gravity: endocraneal hypertension and diseases that might cause respiratory failure due to muscular fatigue. Neurological exploration will specify the respiratory, pupil and ocular patterns and motor responses. The depth of thecoma is established through scales; a simplification of Jouvet’s scale is proposed. The etiological diagnosis will on occasion require image tests and lumbar puncture.
Key words. Confusional syndrome. Coma. Alteration of consciousness. Emergency department.
 
Introducción
Conciencia. Concepto y alteraciones
Decimos que un individuo está consciente cuando está despierto y además tiene unaadecuada comprensión de sí mismo y de su entorno.
La palabra coma procede del griego “Koma”, que significa sueño profundo1. La relación entre el sueño fisiológico y el patológico (coma) pudo aclararse cuando se conoció que la capacidad de un individuo para mantenerse despierto depende del correcto funcionamiento de la sustancia reticular activadora ascendente (SRAA), proyectándose sobre la corteza...