alteraciones de la conciencia

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA. COMA

Introducción

El coma es una situación clínica que constituye la expresión más
grave de sufrimiento neurológico. Se define como disminución del nivel
de conciencia con una ausencia de respuesta ante cualquier tipo de estímulo externo, y se diferencia del sueño fisiológico en que la persona
no puede ser despertada.

La conciencia es el procesofisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su
entorno. Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la
integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular
activador, que atraviesa el troncoencéfalo, y que tiene una participación fundamental en el despertar. El umbral del despertar puede estar
alteradopor:
• Lesiones que afecten al sistema reticular activador.
• Lesiones cerebrales bilaterales extensas (la anulación de un único
hemisferio cerebral no produce coma).
• Lesiones cerebrales unilaterales que distorsionen o desplacen el
tronco cerebral (herniaciones).
Los grados de alteración de la conciencia pueden ir desde letargia y
confusión hasta el coma profundo, debiendo entenderse todoello como
un proceso continuo. La aparición del coma puede ser de forma aguda
(origen epiléptico, vascular o hipóxico) o, más frecuentemente, de forma
progresiva (infeccioso, tóxico, metabólico, y a veces traumático). La
situación se complica más cuando no existen antecedentes próximos o
lejanos. En estos casos, se procede a un enfoque y tratamiento inicial del
problema, pero el manejo deberealizarse, en general, en la UCIP.
Ante un paciente en coma, las medidas de soporte vital se antepondrán a otro tipo de actuaciones, ya que es prioritario evitar el daño
cerebral adicional.
Etiología
Los problemas que originan alteración de conciencia en Pediatría
varían su frecuencia según los diferentes grupos de edad, siendo las
más frecuentes:
• Infecciosas: meningitis, encefalitis,sepsis, absceso cerebral.
• Tóxicos y drogas: depresores del SNC: benzodiacepinas, opiáceos,
antidepresivos, antiepilépticos, alcohol, barbitúricos; estimulantes
del SNC: anfetaminas, cocaína, marihuana.
• Hipóxicas: parada cardíaca, casi-ahogamiento, shock, intoxicación
CO, anafilaxia.
• Traumáticas: traumatismo craneoencefálico, contusión cerebral,
hemorragias.

•
•

Convulsiones yestado postcrítico.
Metabólicas: hipo e hiperglucemia, hipo o hipernatremia, hiperamoniemia, fallo renal, fallo hepático, etc.
• Hipertensión intracraneal: tumor, hemorragia cerebral, hidrocefalia, pseudotumor cerebral, absceso cerebral, etc.
• Otros: síndrome hemolítico-urémico, encefalopatía hipertensiva,
migraña, vasculitis, invaginación intestinal, etc.
Como norma general, siempre que noexista una causa clara y haya
una ausencia de antecedentes, ante una situación de coma debemos pensar en una convulsión o un tóxico.
Abordaje inicial diagnóstico-terapéutico del paciente
Desde el punto de vista práctico existen tres situaciones iniciales:
1. Causa tratable inmediatamente: el prototipo es el coma metabólico, generalmente secundario a hipoglucemia, que precisa la administracióninmediata de glucosa (2 cc/kg de Dx al 25%). También
se puede contemplar esta categoría en algunas intoxicaciones, como
es el caso de los opiáceos y benzodiacepinas, en los cuales la administración de sus antagonistas revierte rápidamente los síntomas
(ver capítulo correspondiente).
2. Masas o lesiones intracraneales rápidamente destructivas: en estas
situaciones suele existir focalidadneurológica y signos de afectación del tallo cerebral, lo que obligará, tras la estabilización, a la
realización de un TAC urgente y consulta con el neurocirujano.
3. Coma no progresivo: incluye todas las causas salvo las situaciones
anteriores. Tras la estabilización y el tratamiento y estudio iniciales, se completa el estudio etiológico del proceso (analítica, niveles de tóxicos, EEG, TAC, etc.)....