Alteraciones electroliticas y del equilibrio acido base

Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Pre-Diálisis http://www.senefro.org

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Guías S.E.N.

Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base en la enfermedad renal crónica avanzada
R. Alcázar Arroyo
Hospital de Fuenlabrada. Madrid.

RESUMEN 1. Los riñones representan los órganos clave para mantener el balance de losdiferentes electrolitos corporales y del equilibrio ácido-base. La pérdida progresiva de función renal se traduce en una serie de modificaciones adaptativas y compensatorias renales y extrarrenales que permiten mantener la homeostasis con filtrados glomerulares hasta cifras en torno a 10-25 ml/min. Con filtrados glomerulares inferiores a 10 ml/min, casi siempre existirán anomalías del medio interno conrepercusiones clínicas. 2. Alteraciones del balance de Agua. En la Enfermedad Renal Crónica (ERC) avanzada, el rango de osmolalidad urinaria se aproxima progresivamente a la plasmática, haciéndose isostenúrica. La traducción clínica son los síntomas de nicturia y poliuria, especialmente en nefropatías tubulointersticiales. La sobrecarga de agua se traducirá en hiponatremia, y una disminución en laingesta, se traducirá en hipernatremia. • En todo paciente con ERC avanzada deben efectuarse análisis rutinarios de Na plasmático (Fuerza de Recomendación C). • Excepto en estados edematosos debe aconsejarse una ingesta líquida diaria de 1,5-2 litros (Fuerza de Recomendación C). • La Hiponatremia no suele aparecer con filtrados glomerulares superiores a 10 ml/min (Fuerza de Recomendación B). Siaparece debe de pensarse en un aporte excesivo de agua libre, o bien una liberación no osmótica de la vasopresina por estímulos tales como el dolor, anestésicos, hipoxemia o hipovolemia, o bien la utilización de diuréticos. • La hipernatremia es menos frecuente en la ERC que la anterior. Puede aparecer por aporte de soluciones hipertónicas parenterales o, más frecuentemente, como consecuencia de unadiuresis osmótica por ingesta escasa de agua en el seno de una enfermedad intercurrente, o en alguna circunstancia que limite el acceso al agua (obnubilación, inmovilidad). 3. Alteraciones del balance de Sodio: En la ERC, la fracción de excreción de sodio aumenta, de forma que la excreción absoluta de sodio no se modifica hasta valores de filtrado glomerular inferiores a 15 ml/min (Fuerza deRecomendación B). El contenido corporal total de sodio es el principal determinante del volumen extracelular, por lo que las alteraciones en el balance del sodio se traducirán en situaciones clínicas de falta o exceso de volumen:
Nefrología (2008) Supl. 3, 87-93

• La depleción de volumen por pérdida renal de sodio ocurre en restricciones bruscas en la ingesta de sal en la ERC avanzada. Aparece conmás frecuencia en algunas enfermedades renales tubulointersticiales (nefropatías pierde sal). • La sobrecarga de volumen por retención renal de sodio puede aparecer con filtrados glomerulares ineriores a 25 ml/min, y se traduce en edema, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. • La utilización de diuréticos en la sobrecarga de volumen de la ERC es útil para forzar natriuresis (Fuerza deRecomendación B). • Las tiazidas tienen poca actividad en la ERC avanzada. • Los diuréticos del asa son eficaces, debiendo utilizarse a dosis superiores a las habituales (Fuerza de Recomendación B). • La combinación tiazidas-diuréticos del asa puede ser útil en casos refractarios (Fuerza de Recomendación B). • En el paciente con ERC ingresado debe monitorizarse periódicamente el peso y la volemia(Fuerza de Recomendación C). 4. Alteraciones del balance de Potasio: En la ERC la capacidad excretora de potasio disminuye proporcionalmente a la pérdida del filtrado glomerular. El estímulo de la aldosterona y el aumento en la excreción intestinal de potasio son los principales mecanismos de adaptación para mantener la homeostasis de potasio, hasta filtrados glomerulares de 10 ml/min. Las...