Alteraciones metabolicas

TRASTORNOS METABOLICOS DEL RECIEN NACIDO
Eduardo Halac, José Paisani, Cristina Ottino, Ricardo Manzur Unidad Docente de la Unidad Perinatal Esperanza, Sanatorio Francés, Año 2003 Introducción Los “trastornos metabólicos” definen a un conjunto heterogéneo de problemas ligados a aspectos esenciales del metabolismo intermedio, como son: a) el control de la glucemia y b) el metabolismo óseo-mineralrelativo a las interacciones entre calcio, vitamina D y fósforo, y c) las del metabolismo hidrosalino. Homeostasis de la glucosa. En todos los recién nacidos, pero más aún en aquellos que nacen pretérmino, o con bajo peso al nacer (BPN), mantener el balance de glucosa resulta extremadamente difícil; luego, ante causas precipitantes el paciente desarrollará hipo o hiperglucemia. Por supuesto quemuchas veces las causas precipitantes son simplemente la prematurez y la falta de soporte nutricional adecuado, sin que existan alteraciones específicas. Por otra parte, la extrema sensibilidad a los cambios en los niveles de glucemia, sumada a la dificultad para mantenerlos, permite que cualquier estímulo ajeno al metabolismo (infecciones, dificultad respiratoria) se asocie a cambios importantes enestos procesos metabólicos. Durante la primera mitad de la gestación las calorías que la madre ingiere sirven para sostener el crecimiento fetal, pero también para aumentar los depósitos maternos de grasa. Freinkel denominó a este fenómeno “anabolismo facilitado”. En la segunda mitad de la gesta, el crecimiento fetal es exponencial; los depósitos maternos se movilizan para sostener lasnecesidades fetales. El almacenamiento energético materno se logra gracias a la mayor secreción de insulina, característica de la primera mitad gestacional en mujeres sanas. La segunda parte de la gestación no es otra cosa que un estado seudo-diabetogénico producido por la acción de hormonas (lactógeno placentario, progesterona, estrógenos) que antagonizan directamente a la insulina materna. Ciertas enzimasplacentarias degradan la insulina. En resumen, la segunda parte de la gestación está diseñada para garantizar, al feto, suficiente combustible metabólico sobretodo durante el estado pos prandial. La anulación de la respuesta insulínica permite que la glucosa y otros combustibles permanezcan “demorados” en la circulación materna para que sean fácilmente captados por la circulaciónúteroplacentaria. Este complejo proceso metabólico típico de las gestaciones normales fue explicado por Freinkel como “ayuno acelerado”. Si bien, ese fenómeno ocurre normalmente, las embarazadas diabéticas previas y las que presentan intolerancia a los hidratos de carbono no se benefician con el estado diabetogénico; la consecuencia será un excesivo pasaje de glucosa materna hacia el lado fetal: éste es elproblema básico en los hijos de madre diabética. Estas relaciones se ilustran en la Figura 1.

Figura 1. Relaciones metabólicas materno-fetales.

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El ayuno materno (hasta 12 hs) no modifica este contexto metabólico asegurando una adecuada provisión fetal de glucosa. En ayunos muy prolongados la cetogénesis aumenta, y aunque el cerebro fetal humano es capaz de utilizar cetonas el resultado esperjudicial para el cerebro fetal. Debe recordarse que la glucosa materna atraviesa la placenta por un sistema de difusión facilitada, o sea contra gradiente de concentración. Así, la glucemia fetal normal corresponde a dos tercios de la materna. La glucosa fetal no puede movilizarse en sentido inverso. Casi al final del tercer trimestre, el feto almacena glucógeno aunque en cantidades limitadas. Elnacimiento prematuro priva al neonato de esta importante fuente auxiliar de energía. Los fetos afectados de retardo de crecimiento intra uterino (RCIU) sufren de déficit crónico de combustible, por lo que tampoco almacenan glucógeno configurando otro grupo de pacientes donde el riesgo de hipoglucemia es mayor. La gluconeogénesis es teóricamente posible ya desde la semana doce de gestación; si...