Alumnos Manual

FICHA PARA AFILIADOS
OBLIGATORIOS
1

2
NUMERO DE AFILIADO

USO DEL IOMA

3

4

5

COD.

ESTADO CIVIL

APELLIDO Y NOMBRES

6

DOMICILIO
AFILIADO
DIRECTO

CALLE -CAMINO -PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO

NUMERO

TIPO

COD.

NUMERO

DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO
PROVINCIA

PARTIDO

COD.

CODIGO

6A

LOCALIDAD

COD.

7

6B
TELEFONO

8E-MAIL

DIA

MES

AÑO

FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO
LUGAR
DE TRABAJO

NUMERO

CALLE -CAMINO - PARAJE - LUGAR

9
PROVINCIA

10

PARTIDO

COD.

FAMILIARES A CARGODOCUMENTO DE IDENTIDAD

FECHA NACIM. COD.
BARRA DIA MES AÑO PAR.

APELLIDO Y NOMBRES

MINISTERIO-REPARTIC.-MUNIC.-CAJA PREV.

COD.

LOCALIDAD

CODIGO

TIPO

COD.

COD.
ALTA

FIRMARESPONSABLE IOMA

FIRMA AFILIADO

LUGAR Y FECHA

NUMERO

CERTIFICACION DATOS Y PARENTESCOS

PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA

11 02

JUBILADO

03

PENSIONADO

12

1
2

AFIL. DIRECTO14

13
DIA

AFIL. A CARGO

MES

AÑO

FECHA DE INGRESO
01

ADM. PUBL. PROV.

3

MUNICIPALES

4

MODIFICACION

10

PERS. NO PERMANENTE

5

RENOVACION

CODIGO

AÑOFECHA CESE

SUB.COD.

LUGAR DE TRABAJO

ALTA

04

15
MES

16
NUMERO BENEFICIO O LEGAJO

CERTIFICACION DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOSPODERES
EJECUTIVO, LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCION, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS Y
JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
AGENTES EN ACTIVIDAD(Dependencia)

Interno Repartición N°

CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a (Nombres y Apellido)
M.I. o C.I.
quien presta servicios en
dependiente de (Ministerio,Municipalidad, Organismo, etc.)
habiendo sido designado como(Titular, Mensual, Jornalizado, etc.)
por (Decreto, Resolución, etc.)
Legajo Contaduría Provincia o
ingresó el
/
/
y cesará el
/
/
.

Al...