Ama De Casa
Páginas: 3 (576 palabras)
Publicado: 6 de noviembre de 2012
DEPARTAMENTO DE LA SEGURIDAD NACIONAL INTERNA AGENCIA FEDERAL DE LA ADMINISTRACION DE EMERGENCIAS
SOLICITUD/REGISTRO PARA ASISTENCIA DE DESASTRE
Número de Solicitud 39-3769871
O.M.B. No.1660-0002 Exp.de Aug 31, 2013 10/07/2011
DR # 4017
1.Nomre de Aplicante (Apellido, Primer, Inicial) 2. Idioma 3. Numero de Seguro Social 4. Fecha de Nacimiento 5. Fecha de Perdida WALKER VAZQUEZ,JESSICA Español XXX-XX-9934 06/28/1979 08/21/2011 7A. Número de Teléfono de la Propiedad Afectada # (787) 852-9138 7B. Teléfono Dañado Alterno# 7C. Número de Teléfono Actual (787) 967-1196 (787)852-9138
NOTA:
6. Fécha de solicitud
7D. Teléfono Actual Alterno# (787) 349-1594
NOTA:
7E. Dirección Electrónico
JESSICAWALKERVAZQUEZ@YAH
8. Dirección de la Vivienda Dañada Dirección FísicaURB. VILLA HUMACAO CALLE 8 CASA K-34 9. Dirección de Correspondencia Actual URB. VILLA HUMACAO CALLE 8 CASA K-34 10. ¿Cuál es su localización actual? Vivienda Dañada 11. ¿Usted es dueño de lavivienda o la alquila? Alquiler 13. Tipo de Residencia: Otro
Ciudad HUMACAO HUMACAO
Estado PR PR
Zip+4 00791 - 4600 00791 - 4600
Condado HUMACAO
12. ¿Es la dirección en la casilla #8 suResidencia Principal?
Sí (primario)
14A. ¿Sufrió daños su vivienda a causa del desastre? No 14B. ¿Propiedad personal dañada? Sí 14C. Esta el acceso restringido a su vivienda Sin Restricciones Estuvosin Utilidades No ¿Necesidades de Emergencia? Comida? Ropa? Albergue? 15. Causa de los Daños a su propiedad: Granizo/Lluvia/ Lluvia con Vientos; Sobrecarga de Voltaje/Relámpago; Vea Página 16. OtrosGastos: No 17. Gastos relacionados al desastre (asegurados o no asegurados): Médico (incluyendo medicamentos): No Dental: No Funeral: No 18. Vivienda/Propiedad Personal: Tipo de Seguro Nombre Compañíade Seguros Ningún RP o PP Seguro
19. Daños al vehículo a consecuencia del desastre Información del Vehículo (año, marca, modelo) No
Dañado
Manejable
Seguro Seguro de Responsabilidad...
SOLICITUD/REGISTRO PARA ASISTENCIA DE DESASTRE
Número de Solicitud 39-3769871
O.M.B. No.1660-0002 Exp.de Aug 31, 2013 10/07/2011
DR # 4017
1.Nomre de Aplicante (Apellido, Primer, Inicial) 2. Idioma 3. Numero de Seguro Social 4. Fecha de Nacimiento 5. Fecha de Perdida WALKER VAZQUEZ,JESSICA Español XXX-XX-9934 06/28/1979 08/21/2011 7A. Número de Teléfono de la Propiedad Afectada # (787) 852-9138 7B. Teléfono Dañado Alterno# 7C. Número de Teléfono Actual (787) 967-1196 (787)852-9138
NOTA:
6. Fécha de solicitud
7D. Teléfono Actual Alterno# (787) 349-1594
NOTA:
7E. Dirección Electrónico
JESSICAWALKERVAZQUEZ@YAH
8. Dirección de la Vivienda Dañada Dirección FísicaURB. VILLA HUMACAO CALLE 8 CASA K-34 9. Dirección de Correspondencia Actual URB. VILLA HUMACAO CALLE 8 CASA K-34 10. ¿Cuál es su localización actual? Vivienda Dañada 11. ¿Usted es dueño de lavivienda o la alquila? Alquiler 13. Tipo de Residencia: Otro
Ciudad HUMACAO HUMACAO
Estado PR PR
Zip+4 00791 - 4600 00791 - 4600
Condado HUMACAO
12. ¿Es la dirección en la casilla #8 suResidencia Principal?
Sí (primario)
14A. ¿Sufrió daños su vivienda a causa del desastre? No 14B. ¿Propiedad personal dañada? Sí 14C. Esta el acceso restringido a su vivienda Sin Restricciones Estuvosin Utilidades No ¿Necesidades de Emergencia? Comida? Ropa? Albergue? 15. Causa de los Daños a su propiedad: Granizo/Lluvia/ Lluvia con Vientos; Sobrecarga de Voltaje/Relámpago; Vea Página 16. OtrosGastos: No 17. Gastos relacionados al desastre (asegurados o no asegurados): Médico (incluyendo medicamentos): No Dental: No Funeral: No 18. Vivienda/Propiedad Personal: Tipo de Seguro Nombre Compañíade Seguros Ningún RP o PP Seguro
19. Daños al vehículo a consecuencia del desastre Información del Vehículo (año, marca, modelo) No
Dañado
Manejable
Seguro Seguro de Responsabilidad...
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