Amannesis

Anamnesis Audicion

• Antecedentes Personales

Nombre Completo: ________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Edad:_________________
Domicilio: ______________________________________ Teléfono: ______________
¿Con quien vive? ________________________________________________________________________________________________________________________

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Examene O.R.L
Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________

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¿ usa audiofonos? Si No

¿ en quetrabaja?______________________________________________________

¿tienen que repetirle las palabras? Si No

¿Pone el volumen de la radio y la televisión más alto que el resto de sufamilia? Si No

¿Se siente tenso en las reuniones porque le cuesta seguir la conversación? Si No

¿Tiene la impresión de que la gente murmura a sualrededor? Si No

¿Padece acúfenos (zumbidos, ruidos)? Si No
Ha necesitadoevaluación:
Psicológica: _______________. Cuándo: _______________________
Neurológica: ______________. Cuándo: _______________________
Psiquiátrica: _______________. Cuándo: _______________________Psicopedagógica: ___________. Cuándo: _______________________
Otorrinolaringològica:________ Cuando: ______________________
Fonoaudiològica: ____________Cuando: ______________________

•Enfermedades de padres y/o parientes cercanos, como:
Neurológicas (Epilepsia, Parálisis cerebral, etc.): SI____ NO____ ¿Quien? ________ Psiquiátricas (Esquizofrenia, Depresión, etc.): SI____ NO____...