AMedina U3

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA LICENCIATURA EN ENFERMERIA
INGRESO PORTERIORES AL PRIMERO (IAPP)






UNIDAD 3 EL PROCESO DE CUIDADO DE LAS NECESIDADES BÁSICAS CON ALTERACIONES.
ACTIVIDAD 3.1 CASO CLINICO 2




NOMBRE DEL DOCENTE: Lic. Ma. Guadalupe Díaz Rojas
ASIGNATURA:Enfermería Clínica
ALUMNO: Araceli Medina
GRUPO: 9710

Aguascalientes, Ags. 21 de septiembre 2015
Ficha de identificación Nombre: O.V.G. Sexo: Masculino. Edad 54 años.Fecha de ingreso a la UCI 31 de marzo de 2015, días de estancia 13 DX. Médico de Ingreso a la UCI: EPOC, choque séptico origen pulmonar, neumonía adquirida en la comunidad severa, SIRA, Enfermedad renal crónica, Insuficiencia hepática.HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.
Antecedentes personales no patológicos.
Paciente originario del DF. con escolaridad primaria, religión católico, ocupación guardia de seguridad, casado. Tabaquismo positivo desde los 10 años a base de 10 cigarrillos, índice tabáquico de 21, etilismo positivo desde hace 38 años a base de destilados niega toxicomanías y exposición a químicos.

Antecedentes personalespatológicos.
Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 15 años con tratamiento de glibenclamida y metformina, Hipertensión arterial desde hace 15 años con tratamiento de enalapril. 10 mg c/12 horas, insuficiencia hepática de 15 años de evolución sin tratamiento, con antecedente de sangrado de tubo digestivo e hipertensión portal con tratamiento a base se propanolol 1 tableta a día, razón por la cual haestado hospitalizado en tres ocasiones, transfusiones en varias ocasiones por sangrado de tubo digestivo, hernia hiatal desde hace q5 años en tratamiento con omeprazol, alergias negadas, enfermedad renal desde hace 15 años, sin conocer estadio.

Padecimiento actual:
Neurológico; bajo efectos de sedación a base de dexmetomidina, dosis de 0.9 mcg/kg/hr y fentanilo a 5 mcg/min. con Rass DE -4 puntos, (sedación profunda , no responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física).
No se puede valorar funciones mentales superiores y cerebelosas en cuanto a marcha no se puede valorar por las condiciones de salud,
No muestra datos de irritación meníngea, Brusinsky negativo, Kernig negativo.
Reflejos de tallo conservados:
III Reflejo Pupilar; pupilar isocorícas, reactivas al estímulo luminoso (miosis y midriasis) tamaño de 3 mm.
Reflejo cornial presente, cierra el ojo al estímulo del rose con algodón.
Reflejo óculo cefálico, no presenta ojos de muñeca.
V-VI, VII sin alteración, no dolor, ni tampoco desviación en cuanto a simetría facial.
VII Óculo vestibular no fue posible realizar la prueba
IX, X XII, Reflejo tusígeno, presente a la aspiración y a la movilización del tubo orotraqueal.
Reflejo consensual
Automatismo respiratorio; actualmente con apoyo de ventilación mecánica.
Signos vitales; FC. Entre 73 y 146, FR. 25, T/a entre 80/50 y 160/68, PVC, oscilando entre 8 y 12, temperatura alrededor de 38 grados, SP02 entre 80 y 95%.
Respiratorio: actualmente se encuentra con apoyo mecánico ventilatorio en modalidad asisto control por volumen, limpieza de vía aérea mediantesistema cerrado de aspiración.
Ruidos respiratorios con abundantes estertores bilaterales en región posterolateral con predominio inspiratorio. Apoyo de inhalo terapia con MNB con combivent y pulmicort, se reporta un daño pulmonar asociado a proceso infeccioso de vías aéreas.
Paciente que se encuentra en un estado hiperdinámico a causa de choque séptico, esto nos puede traer consecuencias por...