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Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva

Reposición de Fluídos
Dr. Guillermo Bugedo T.

Introducción
La reposición de volumen en pacientes críticos ha experimentado cambios significativos en los últimos veinte años que se han traducido en disminución de la morbimortalidad de estos pacientes . Gran partede estos avances tienen más relación con cambios en la actitud por parte de los médicos y a guías más estrictas en la política transfusional, que a la generación de nuevos tipos de fluídos. Estos avances son fácilmente apreciables en la reanimación inicial de pacientes hipovolémicos o traumatizados que ingresan a Unidades de Urgencia, donde se observa mayor agresividad en el aporte de fluídos nosanguíneos en el intento de recuperar rápidamente a los pacientes del estado de shock. Más dificil es evaluar la reposición de volumen en pacientes críticos hospitalizados, en quienes el efecto a largo plazo de las distintas soluciones es enmascarado por las complejas alteraciones fisiopatológicas propias de estos pacientes.
En el presente capítulo, analizaremos algunos conceptos fisiológicosbásicos de la regulación del agua corporal, los diferentes tipos de soluciones disponibles para la reanimación, y reseñaremos la reanimación en urgencia y la reposición de volumen en pacientes críticos hospitalizados, especialmente aquellos con alteraciones de la permeabilidad vascular.
 
A. REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO
El agua corporal total correspondeaproximadamente al 60% del peso del individuo. De éste, las dos terceras partes comprenden el compartimento o líquido intracelular (LIC), y una tercera parte el líquido extracelular (LEC). El LEC es el volumen que más nos interesa en términos de reposición de volumen, por cuanto es el encargado de la perfusión tisular, si bien, en ocasiones, el médico puede modificar la tonicidad de los fluídos para utilizarel LIC en la restauración de la perfusión tisular. El LEC consta de dos compartimentos, el fluído intersticial y el volumen intravascular (VIV). El volumen de sangre, a su vez, está dado por la suma del VIV y la masa de glóbulos rojos, siendo de aproximadamente 70 a 80 ml/Kg en un adulto sano.
 

La mantención de una perfusión tisular adecuada es fundamental para el metabolismo celular normal.El volumen circulante efectivo (VCE) se refiere a aquella fracción del LEC que está en el sistema arterial (700 ml en un hombre de 70 Kg) y que está efectivamente perfundiendo los tejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en los baroreceptores arteriales (seno carotídeo y arteriola aferente glomerular), más que por alteraciones del flujo o del volumen, y es reguladofundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel renal.
El VCE varía, en condiciones normales, en forma directa a cambios en el LEC. Ambos dependen del balance de sodio, ya que éste es el responsable de mantener el agua en el LEC. Como resultado, la regulación del balance de sodio y la mantención del VCE son funciones íntimamente ligadas en clínica. Así, en un sujeto normal, frente a unacarga de sodio se produce una expansión del LEC y del VCE, mientras la pérdida de sodio produce lo contrario.
En algunas situaciones, sin embargo, el VCE puede ser independiente del LEC, el volumen plasmático o, incluso, del débito cardíaco (tabla 1). En la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, se produce un aumento del LEC, lo que aparece como una respuesta apropiada, ya que el incremento queproduce en las presiones intracavitarias, al distender el volumen de fin de diástole ventricular, aumenta la contractilidad y tiende a restaurar el flujo y la presión sistémica.
En otras situaciones, como la sepsis o la cirrosis hepática, el VCE es independiente del débito cardíaco. En la sepsis, cuadro en que existe una alteración profunda de la permeabilidad vascular, el VCE está disminuído a...