Amor

LACTANTE

Fecha__________________

Nombre: __________________________________________________________________
Sexo: ________ Edad __________ Fecha de Nac.:____________. Problemas durante el embarazo.________________________________ Tiempo de gestación________________
Dirección:___________________________________ Tel.__________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Cáncer.___________ Diabetes. ____________ Obesidad_____________ HTA._________
Cardiopatías._______________ Dislipidemias_____________ Otros__________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Características de la vivienda (material de construcción de paredes, piso, combustible)_______________________________________________________________
Animales domésticos._______________________________________________________
Drenaje o lugar de excretas: __________________________________________________
Agua de ingesta. ___________________________________________________________
Hábitos higiénicos (se lava las manos antes de comer, después de ir al baño, lava y desinfecta frutas y verduras) __________________________________________________
Inmunizaciones:___________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

Patologías presentes____________________ Cronología______________ Tx.__________
Alergias._______________ Intolerancias._______________ Problemas GIT: Diarrea__ Meteorismo____ Cólicos_____ Estreñimiento_____ Reflujo____
Color y consistencia de las heces _____________________________________________
Enfermedades infecciosas
Consumode alcohol, tabaco, drogas durante el embarazo ___________________________
Problemas en la dentadura.____________________________________
Cx._____________________ Fracturas._____________________ Tx. ________________

DATOS ANTROPOMETRICOS.

Peso al nacer__________Peso actual.__________ Peso habitual.__________ Longitud.__________ p/t._________ t/e __________ p/e __________
CMB. __________PT. ________ PB.________ PSE.________ PSI__________ % de grasa corporal___________Perímetro cefálico._____________

SIGNOS CLINICOS

Piel_____________________________________________________________________
Cabello _________________________________________________________________
Ojos ____________________________________________________________________
Mucosas_________________________________________________________________
Abdomen. ________________________________________________________________
Uñas ____________________________________________________________________
Óseos. ___________________________________________________________________

HISTORIA DIETETICA

Tratamientos dietéticos__________________________________ Tiempo ____________
Quien loprescribió ________________________________________________________
Alimentos prohibidos ______________________________________________________
Alimentos permitidos. ______________________________________________________
Alimentos que mas le gustan._________________________________________________
Alimentos que no le gustan. __________________________________________________
Cuantas comidas hace aldía __________________________________________________
Responsable de la preparación de sus alimentos.__________________________________
Que leche utilizo en la lactancia._______________________________________________
Lactancia exclusiva ___________________ Tiempo _______________________________
Motivo de no lactar._________________________________________________________
Alimentos y edada la que ablacto _____________________________________________
Edad de destete.____________________________________________________________
Tolerancia de la ablactación.__________________________________________________

DATOS BIOQUIMICOS.

Glucosa ________________
Colesterol ______________
Triglicéridos _______________
Hemoglobina. ______________













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