amor

0 1

2. Concepto
Espacio reservado para la DIAN

14266239511

4. Número de formulario

5. Número de Identificación Tributaria (NIT):

6. DV 12. Dirección seccional

1 0 4 5 7 1 7 0 8 0-

24. Tipo de contribuyente:

14. Buzón electrónico

Impuestos de Barranquilla

2

2
IDENTIFICACION

25. Tipo de documento:

Persona natural o sucesión ilíquida
Lugar de expedición001

Inscripción

26. Número de Identificación:

Cédula de ciudadanía

2

28. País:

1 3

27. Fecha expedición:

1 0 4 5 7 1 7 0 8 0

29. Departamento:

COLOMBIA

1 6 9

2 01 1 1 0 2 1

30. Ciudad/Municipio:

Atlántico

Barranquilla

0 8

0 0 1

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

ANGULO

BERDUGOANDRES

ALFONSO

35. Razón social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. País:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

COLOMBIA

Atlántico

1 6 9

0 8

Barranquilla0 0 1

41. Dirección

CR 2 66 34
42. Correo electrónico:

43. Apartado aéreo

44. Teléfono 1:

45. Teléfono 2:

3 0 1 3 5 5 9 2 6 8
CLASIFICACION
Actividad económica
Actividadprincipal

Ocupación

Actividad secundaria

46. Código:

47. Fecha inicio actividad:

7 4 1 0

48. Código:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

50. Código:

1

52. Númeroestablecimientos

51. Código

2

2 0 1 3 1 1 2 0
Responsabilidades

1
53. Código:

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 212- Ventas régimen simplificado
Usuarios aduaneros

1

2

3

4

5

6

Exportadores

7

8

9

10

55. Forma

56. Tipo

54. Código:

1

2

3

57. Modo
58. CPC

Parauso exclusivo de la DIAN
59. Anexos:

SI

NO

X

60. No. de Folios:

0

61. Fecha:

2 0 1 3 1 2 0 2

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma autorizada:...