ANÁLISIS DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO DENTAL
La norma tiene como objetivo principal, establecer los criterios científicos, éticos,tecnológicos yadministrativos, obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. Se tiene quetener en cuenta que el personal delárea de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios,deben de conocer todos los aspectos y puntosimportantes que esta norma establece.
La norma nos dice que todo expediente clínico debe constar con:
Tipo, nombre y domicilio de lainstitución a la que pertenece.
Razón y denominación social delpropietario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente, además de los que señalen las condiciones sanitarias.
Es importantesaber que los médicos y todo el personal de salud, deben cumplir conestas disposiciones de forma ética y profesional. También, la norma nos dice que los expedientes clínicos sonpropiedad de la institución prestadora de servicios, debiendo ser conservados por un periodode 5 años, contando desde la fecha del último acto médico. Todos los establecimientos que nos imponese deben cumplir estrictamente debido a que es importante que todo lleve un orden y un seguimientoque nos permitan no incurrir en errores posteriores.
El expediente clínico en consultageneral y de especialidad debe constar con:
Historia clínica.
Interrogatorio.
Exploración física.
Resultadosprevios y actuales de estudios de laboratorio.
Diagnóstico.
Indicaciónterapéutica.
En cuanto a la nota de evolución:
Evolución y actualización del cuadro clínico.
Signos vitales.
Resultadosrelevantes de los estudios.
Diagnóstico.
Pronóstico.
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