ANA MARIA CRUZ BERMUDEZ

República de Colombia
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Cecilia De la Fuente de Lleras
Dirección de Primera Infancia
Formato 2. Ficha de caracterización sociofamiliar

Enero 2014
Versión 2

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Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Ficha de Caracterización Sociofamiliar – 2014

IMPORTANTE
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directamente relacionado con el Sistema de Información de Primera Infancia.

Es importante leer el instructivo de esta ficha,

con el fin de asegurar el oportuno diligenciamiento de la información.

Módulo I – Familias y Comunidad
Fecha dediligenciamiento inicial
DD
01
26 MM

AAAA
2015

INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO
Nombre de la Entidad Administradora del servicio
FUNDACION IMIX

Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios
NIT

■

No. De identificación de la Entidad Administradora de Servicios

RUT

900.265.071-5

Nombre de la unidad de servicio - UDS
MIS MEJORES MOMENTOS

Modalidad del servicioprestado en la Unidad de Servicio
CENTRO DE DESARROLLO INFANTIL

Ubicación - UDS
Departamento

TOLIMA

Municipio/Distrito

ICONONZO

Dirección

CARRERA 7 N 3 - 38 B LA PALMA

A. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO
A1. Tipo de beneficiario

Niño o Niña

■

Madre gestante

Madre lactante

A2.Nombre del beneficiario
Primer nombre

ANA

Segundo nombre

MARIA

Primer apellido

CRUZ

Segundo apellido

BERMUDEZ

A3.Tipo de documento de identidad

Registro civil

■

Tarjeta de
Identidad

Cédula de
Ciudadanía

Cédula de
Extranjería

Pasaporte

A4. Número de documento de identidad

Sin documento

1.106

DD

A5. Fecha de expedición del documento de identidad (Diligenciar solo si es de nacionalidad Colombiana)

MM

AAAA

A6. Lugar de expedición del documento de identidad
Departamento
A7. Fecha de nacimientoMunicipio/Distrito
DD

MM

AAAA A8.Edad

AÑOS

A9. Sexo

F

M

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Dirección de Primera InfanciaFormato 2. Ficha de caracterización sociofamiliar

Enero 2014
Versión 2

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A10. País de nacimiento
A11. Departamento de nacimiento
A12. Municipio de Nacimiento
A13. Grupo étnico en el que se identifica el beneficiario
Afrocolombiano

Indígena

Rrom /Gitano

Raizal del Archipiélago de San Andrés,
providencia y Santa C atalina

No se autoreconoce en ninguno

Palenquero

de los anterioresA14. Si el núcleo familiar del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indígena indique a qué comunidad, resguardo o territorio colectivo pertenece

A15. ¿En la familia se habla la lengua nativa del grupo étnico al que pertenece?

SI

NO

A16. ¿El beneficiario habla la lengua nativa del grupo étnico al que pertenece?

SI

NO

A.17. Datos de contacto del Adulto responsable o acudienteDirección

Teléfono (s)

A.18. Ha sido víctima del desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?

SI

NO

A.19. ¿Algún miembro del grupo familiar con el que convive el beneficiario ha sido
víctima del Desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?

SI

NO

A.20. Señale el tipo de relación del miembro del grupo familiar con el que
convive, que ha sido víctima del Desplazamiento u otro hechovictimizante

CÓNYUGE/COMPAÑERO(A)

PADRE / MADRE

PADRASTRO / MADRASTRA

HIJASTRO(A)

HIJO (A)

HERMANO (A)

NIETO (A)

ABUELO (A)

TÍO(A)

SOBRINO (A)

PRIMO (A)

SUEGRO (A)

YERNO / NUERA

CUÑADO (A)

PADRINO / MADRINA

PARIENTE
AMIGO (A)

B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO
B1. Departamento de residencia
B2.Municipio/Distrito de residencia
B3. Zona de ubicación

Cabecera
Resto

B4....