analisis de causa raiz
Páginas: 44 (10919 palabras)
Publicado: 12 de julio de 2013
El Análisis
Causa-Raíz
Instrumento para la búsqueda e implementación de soluciones para evitar las muertes maternas, fetales y neonatales.
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
www.unicef.org.ar
Qué es el ACR
Las muertes maternas, Fetales y neonatales
Del total de nacimientos en Colombia que es de 700.000nacimientos que se producen por año, algo más de 9.000 de estos Recién Nacidos (RN) no llegan al año de vida; casi 6.000 (66%) de estas muertes se producen en los primeros 28 días de vida y, en especial, en la primera semana (mortalidad neonatal precoz). Se estima que 6 de cada 10 muertes neonatales pueden evitarse con un diagnóstico y tratamiento oportuno durante el embarazo, el parto o en elperíodo neonatal.
Respuesta mundial: Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y 5
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), adoptados por las Naciones Unidas en el año 2000, están encaminados a reducir los fallecimientos de madres y niños para 2015. El ODM 4 consiste en reducir la tasa de mortalidad entre los menores de cinco años en dos tercios con respecto a las cifras de 1990. La mortalidaden la niñez también está estrechamente vinculada al ODM 5, consistente en mejorar la salud materna.
Dado que más de un tercio de las muertes de niños se producen durante el primer mes de vida, la atención profesional a las madres durante el embarazo, el parto y el puerperio contribuye en gran medida a la supervivencia del recién nacido. Los Estados Miembros han establecido metas y elaboradoestrategias específicas para reducir la mortalidad en la niñez y seguir de cerca los progresos.
Porque estudiar la muerte materna, fetal y neonatal
• Es un problema de salud prioritario: su magnitud, gravedad y vulnerabilidad a intervenciones probadamente efectivas han sido claramente expuestas en otros países.
• Es un evento trazador: se trata de un problema de salud que permite a losevaluadores determinar debilidades y fortalezas de una práctica médica específica o de una red de servicios de salud.
• Es un evento adverso prevenible: se considera como evento adverso a toda injuria o complicación no intencional que es causado más por el proceso de atención del paciente que por su enfermedad subyacente. Un evento adverso que ocurre debido a un error en el proceso de atención esdefinido como un evento adverso prevenible.
El ACR: recorriendo el camino de los por qué.
La experiencia de trabajo más conocida de los comités de muerte materna es la del Reino Unido, que se destacó por la calidad de los datos recolectados y por la eficacia de las medidas propuestas para reducir las muertes maternas. A partir de esta exitosa experiencia, la implantación de estos comités hasido recomendada a nivel internacional, por ser un valioso instrumento para detectar, analizar e intervenir en la reducción de la mortalidad materna.
Sería posible preguntarse de forma ininterrumpida, qué pasó desde el momento que un neonato murió, hasta el momento preciso en que su madre, una embarazada de alto riesgo, consulta por primera vez. En este camino de los por qué se encontrarándistintas fallas del sistema que contribuyeron, en mayor o menor medida, a este desenlace.
La primera falla que se reconoce y se suele cuestionar es la falla humana: ¿Porqué el médico no le dio corticoides a esta embarazada de riesgo? El médico y su accionar aparecen casi siempre como la falla más visible. Este tipo de errores relacionados con una falla humana son los más fácilmente reconocibles y sedenominan errores activos.
Sin embargo, la falla humana es, generalmente, el último eslabón de una cadena de fallas, y cuando continuamos recorriendo hacia atrás el camino de los por qué, es posible identificar otro tipo de fallas: aquellas que, en general, permanecen inadvertidas, pero que son las que en definitiva generan las condiciones favorables para que ocurran los errores humanos y que...
El Análisis
Causa-Raíz
Instrumento para la búsqueda e implementación de soluciones para evitar las muertes maternas, fetales y neonatales.
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
www.unicef.org.ar
Qué es el ACR
Las muertes maternas, Fetales y neonatales
Del total de nacimientos en Colombia que es de 700.000nacimientos que se producen por año, algo más de 9.000 de estos Recién Nacidos (RN) no llegan al año de vida; casi 6.000 (66%) de estas muertes se producen en los primeros 28 días de vida y, en especial, en la primera semana (mortalidad neonatal precoz). Se estima que 6 de cada 10 muertes neonatales pueden evitarse con un diagnóstico y tratamiento oportuno durante el embarazo, el parto o en elperíodo neonatal.
Respuesta mundial: Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y 5
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), adoptados por las Naciones Unidas en el año 2000, están encaminados a reducir los fallecimientos de madres y niños para 2015. El ODM 4 consiste en reducir la tasa de mortalidad entre los menores de cinco años en dos tercios con respecto a las cifras de 1990. La mortalidaden la niñez también está estrechamente vinculada al ODM 5, consistente en mejorar la salud materna.
Dado que más de un tercio de las muertes de niños se producen durante el primer mes de vida, la atención profesional a las madres durante el embarazo, el parto y el puerperio contribuye en gran medida a la supervivencia del recién nacido. Los Estados Miembros han establecido metas y elaboradoestrategias específicas para reducir la mortalidad en la niñez y seguir de cerca los progresos.
Porque estudiar la muerte materna, fetal y neonatal
• Es un problema de salud prioritario: su magnitud, gravedad y vulnerabilidad a intervenciones probadamente efectivas han sido claramente expuestas en otros países.
• Es un evento trazador: se trata de un problema de salud que permite a losevaluadores determinar debilidades y fortalezas de una práctica médica específica o de una red de servicios de salud.
• Es un evento adverso prevenible: se considera como evento adverso a toda injuria o complicación no intencional que es causado más por el proceso de atención del paciente que por su enfermedad subyacente. Un evento adverso que ocurre debido a un error en el proceso de atención esdefinido como un evento adverso prevenible.
El ACR: recorriendo el camino de los por qué.
La experiencia de trabajo más conocida de los comités de muerte materna es la del Reino Unido, que se destacó por la calidad de los datos recolectados y por la eficacia de las medidas propuestas para reducir las muertes maternas. A partir de esta exitosa experiencia, la implantación de estos comités hasido recomendada a nivel internacional, por ser un valioso instrumento para detectar, analizar e intervenir en la reducción de la mortalidad materna.
Sería posible preguntarse de forma ininterrumpida, qué pasó desde el momento que un neonato murió, hasta el momento preciso en que su madre, una embarazada de alto riesgo, consulta por primera vez. En este camino de los por qué se encontrarándistintas fallas del sistema que contribuyeron, en mayor o menor medida, a este desenlace.
La primera falla que se reconoce y se suele cuestionar es la falla humana: ¿Porqué el médico no le dio corticoides a esta embarazada de riesgo? El médico y su accionar aparecen casi siempre como la falla más visible. Este tipo de errores relacionados con una falla humana son los más fácilmente reconocibles y sedenominan errores activos.
Sin embargo, la falla humana es, generalmente, el último eslabón de una cadena de fallas, y cuando continuamos recorriendo hacia atrás el camino de los por qué, es posible identificar otro tipo de fallas: aquellas que, en general, permanecen inadvertidas, pero que son las que en definitiva generan las condiciones favorables para que ocurran los errores humanos y que...
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