analisis de reportes de eventos adversos

ANÁLISIS DE LOS REPORTES DE EVENTO ADVERSO EN UNA EMPRESA
PROMOTORA DE SALUD EN BOGOTÁ DURANTE EL PERÍODO DE
ENERO A ABRIL DE 2010

JAIRO HUMBERTO BEJARANO VERGARA
YOLIMA PANTEVEZ VILLAMIL
ALFONSO SANABRIA CALIFA

UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSGRADOS
ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA Y GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD
BOGOTÁ, D.C.
2010

ANÁLISIS DE LOS REPORTES DE EVENTO ADVERSO EN UNAEMPRESA
PROMOTORA DE SALUD EN BOGOTÁ DURANTE EL PERÍODO DE
ENERO A ABRIL DE 2010

Informe final de investigación presentado como requisito parcial para
optar Título de Especialista en Auditoría y Garantía de Calidad en Salud

TUTOR
DR. FRANCISCO ÁLVAREZ HEREDIA MD - MSP
Magister en Salud Pública

UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSGRADOS
ESPECIALIZACIÓN DE AUDITORÍA Y GARANTÍA DE CALIDAD ENSALUD
BOGOTÁ, D.C.
2010

TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN

PAG
1

1. JUSTIFICACIÓN

2

2. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

5

3. OBJETIVOS

7

3.1 GENERAL

7

3.2 ESPECÍFICOS

7

4. MARCO TEÓRICO

8

4.1 ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

8

4.1.1

El Código Hammurabi

8

4.1.2

Hipócrates

9

4.1.3

Florence Nighthingale9

4.1.4

Abraham Flexner

10

4.2 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD – ALIANZA MUNDIAL
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

11

4.3 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL MUNDO Y EN COLOMBIA

13

4.3.1

Proyecto ENEAS (España): Estudio Nacional sobre los
eventos adversos ligados a la hospitalización.

14

4.3.2

Colombia: Política de Seguridad del Paciente

16

4.4 ANÁLISIS DEEVENTOS ADVERSOS

18

4.4.1

Protocolo de Londres

19

4.4.2

Modelo organizacional de causalidad de incidentes
clínicos

19

4.5 ASPECTOS NORMATIVOS EN COLOMBIA

20

4.5.1

Ley 10 de 1990

21

4.5.2

Ley 100 de 1993

21

4.5.3

Decreto 1011 de 2006

21

4.5.4

Resolución 1043 de 2006

22

4.5.5

Resolución 1445 de 2006

23

4.5.6

Resolución1446 de 2006

23

5. MARCO CONCEPTUAL

24

6. DISEÑO METODOLÓGICO

27

6.1 TIPO DE ESTUDIO

27

6.2 MÉTODO ,TÉCNICA E INSTRUMENTOS

28

6.3 UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA

28

6.4 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN

29

6.5 PROCEDIMIENTO

29

6.6 RECOLECCIÓN DE DATOS

31

6.7 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

32

7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

32

7.1 ORIGENGEOGRÁFICO DEL REPORTE

33

7.2 FUENTE INSTITUCIONAL DEL REPORTE

34

7.3 CALIDAD DEL REPORTE

35

7.4 EDAD PROMEDIO

36

7.5 GÉNERO

36

7.6 GRUPO ETÁREO

37

7.7 CLASIFICACIÓN

38

7.8 INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD

40

7.9 CONSECUENCIAS DEL EVENTO ADVERSO

43

7.10

TASAS DE EVENTO ADVERSO POR IPS

44

7.11

TASA DE EVENTO ADVERSO EN LA EPS45

7.12

DISCUSIÓN

47

8. CONCLUSIONES

49

9. BIBLIOGRAFÍA

52

10. ANEXOS

54

LISTA DE TABLAS

NÚMERO DE TABLAS
Tabla 1. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS 2004

PAG
12

– 2009.
Tabla 2. Proyecto ENEAS

15

Tabla 3. Clasificación de eventos adversos.

30

Tabla 4. Consecuencias de los eventos adversos

31

Tabla 5. Características delas IPS

32

Tabla 6. Clasificación de los eventos en la EPS

40

Tabla 7. Infecciones asociadas al cuidado de la salud.

42

Tabla 8. Consecuencias de los eventos adversos en la EPS

44

Tabla 9. Tasa de eventos adversos por IPS.

45

Tabla 8. Tasa de eventos adversos en la EPS.

45

LISTA DE GRÁFICAS

PAG
Gráfica 1. Modelo organizacional de causalidad de errores y20

eventos adversos.
Gráfica 2. Evento adverso por zona geográfica enero-abril 2010

33

Gráfica 3. Fuente de reporte de evento adverso.

34

Gráfica 4. Calidad del reporte.

35

Gráfica 5. Edad promedio en los afectados.

36

Gráfica 6. Evento adverso por género enero – abril 2010.

37

Gráfica 7. Evento adverso por grupo etáreo enero-abril 2010

38

Gráfica 8....