AnalisisClinicoDialectica
Páginas: 8 (1966 palabras)
Publicado: 25 de abril de 2015
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA.
CENTRO UNIVERSITARIO LOS VALLES.
DIALECTICA DE LA NATURALEZA DE LA SOCIEDAD
NIVELACIÓN DE LICENCIATURA DE ENFERMERIA
FRAY PEDRO DOS
ACTIVIDAD INTEGRADORA
ANÁLISIS CLÍNICO
PROFESOR (a): Fátima Betzabé Mendoza Ramos
ESTUDIANTE: Graciela P. Cisneros Ponce
Matrícula 214412514
15-03-15.
1.- DATOS PERSONALES:
Nombre: Severiano Huerta Rodríguez
No. Expediente: 11467Sala de urgencias (observación)
Sexo: Masculino
Edad: 68 años
Ocupación: Albañil
LUGAR DE NACIMIENTO: Oaxaca, Oaxaca
RESIDENCIA HABITUAL: Ecatepec, Estado de México
2.- HISTORIA CLÍNICA
Motivo de Consulta: Mucha sed, cansancio y pérdida de peso de 3 meses de evolución, sin atención medica hasta este momento que acude a su valoración médica.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre:finada aparentemente sana
Padre: Desconoce antecedentes ya que no vivió con él.
Hermanos (3), el mayor diabético sin control médico., el mediano sin aparente enfermedades. Y hermano menor falleció en un accidente.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Niega alergias,quirúrgicos, transfusionales.
Niega enfermedades crónico degenerativas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcoholismo positivo desde los 16 años a razón de cada 8 días, hasta llegar a laembriaguez.
Niega el consumo de sustancia no permitidas.
Tabaquismo positivo, desde los 16 años a razón de 10 cigarros diarios.
Desconoce inmunizaciones.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: No aplica por ser paciente masculino.
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de MétodosAnticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _______________________________________________________________
PEEA. (En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital).
Masculino que refiere que desde hace tres meses nota pérdida de peso en cantidad no especificada, además de fiebre no cuantificada, molestias alorinar y no haber evacuado desde hace 3 días, mialgias, artralgia, así como incremento en la ingesta de sed, que no mejora aun con el incremento de la ingesta, así como estar orinando cada media hora, sensación de mucha hambre, lo cual lo lleva a comer mucho pero sin mejoría. Hace 2 semanas se automedica unas vitaminas inyectadas sin mejoría, por lo que acude a su valoración.
DNR (En este apartadose comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta)
La presencia de fiebre no cuantificada, así como la presencia de molestias para orinar, así como orinar cada media hora y el estreñimiento de 3 días de evolución, mialgias, artralgias,
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datospositivos relacionados con la enfermedad)
La pérdida de peso desde hace 3 meses (no cuantificada), como incremento en la ingesta de sed, que no mejora aun con el incremento de la ingesta, sensación de mucha hambre, lo cual lo lleva a comer mucho pero sin mejoría.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Signos Vitales. T.A: 130/90mmHg (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo) 120/90mmHg F.C: 67x
F.R: 18x Temp: 38.8CPeso: 66Kg Talla: 1.72cm IMC: 22.30
(IMC= Índice de Masa Corporal)(La Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello:
Cráneo normocefálico, sin datos de endostosis ni exostosis, sin aparente lesiones antiguas, con adecuada implantación de cabello, así como adecuada de implantación de pabellones auriculares, implantación de cejas características....
CENTRO UNIVERSITARIO LOS VALLES.
DIALECTICA DE LA NATURALEZA DE LA SOCIEDAD
NIVELACIÓN DE LICENCIATURA DE ENFERMERIA
FRAY PEDRO DOS
ACTIVIDAD INTEGRADORA
ANÁLISIS CLÍNICO
PROFESOR (a): Fátima Betzabé Mendoza Ramos
ESTUDIANTE: Graciela P. Cisneros Ponce
Matrícula 214412514
15-03-15.
1.- DATOS PERSONALES:
Nombre: Severiano Huerta Rodríguez
No. Expediente: 11467Sala de urgencias (observación)
Sexo: Masculino
Edad: 68 años
Ocupación: Albañil
LUGAR DE NACIMIENTO: Oaxaca, Oaxaca
RESIDENCIA HABITUAL: Ecatepec, Estado de México
2.- HISTORIA CLÍNICA
Motivo de Consulta: Mucha sed, cansancio y pérdida de peso de 3 meses de evolución, sin atención medica hasta este momento que acude a su valoración médica.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre:finada aparentemente sana
Padre: Desconoce antecedentes ya que no vivió con él.
Hermanos (3), el mayor diabético sin control médico., el mediano sin aparente enfermedades. Y hermano menor falleció en un accidente.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Niega alergias,quirúrgicos, transfusionales.
Niega enfermedades crónico degenerativas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcoholismo positivo desde los 16 años a razón de cada 8 días, hasta llegar a laembriaguez.
Niega el consumo de sustancia no permitidas.
Tabaquismo positivo, desde los 16 años a razón de 10 cigarros diarios.
Desconoce inmunizaciones.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: No aplica por ser paciente masculino.
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de MétodosAnticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _______________________________________________________________
PEEA. (En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital).
Masculino que refiere que desde hace tres meses nota pérdida de peso en cantidad no especificada, además de fiebre no cuantificada, molestias alorinar y no haber evacuado desde hace 3 días, mialgias, artralgia, así como incremento en la ingesta de sed, que no mejora aun con el incremento de la ingesta, así como estar orinando cada media hora, sensación de mucha hambre, lo cual lo lleva a comer mucho pero sin mejoría. Hace 2 semanas se automedica unas vitaminas inyectadas sin mejoría, por lo que acude a su valoración.
DNR (En este apartadose comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta)
La presencia de fiebre no cuantificada, así como la presencia de molestias para orinar, así como orinar cada media hora y el estreñimiento de 3 días de evolución, mialgias, artralgias,
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datospositivos relacionados con la enfermedad)
La pérdida de peso desde hace 3 meses (no cuantificada), como incremento en la ingesta de sed, que no mejora aun con el incremento de la ingesta, sensación de mucha hambre, lo cual lo lleva a comer mucho pero sin mejoría.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Signos Vitales. T.A: 130/90mmHg (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo) 120/90mmHg F.C: 67x
F.R: 18x Temp: 38.8CPeso: 66Kg Talla: 1.72cm IMC: 22.30
(IMC= Índice de Masa Corporal)(La Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello:
Cráneo normocefálico, sin datos de endostosis ni exostosis, sin aparente lesiones antiguas, con adecuada implantación de cabello, así como adecuada de implantación de pabellones auriculares, implantación de cejas características....
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