Anamensis Completo


HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA
DATOS PERSONALES:
Numero de Historia Clinica
Fecha de Consulta


Edad
Sexo



Motivo de la consulta___________________________________________________________________________________
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INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD /ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis: _________ Úlcera: ______
Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________Dentadura:________________ Otros ____________________________________________________
Observaciones__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante:______________________________________________
Toma algún medicamento _____Cuál ____________________________________________________
_______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________
Toma: Laxantes______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______
Le han practicado alguna cirugía: _______________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual SI _ NO _ SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________
Anticonceptivos orales:SI _ NO _
Cuál _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Climaterio SI _ NO _ Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _...