anamnesis adolescentes

Páginas: 2 (271 palabras) Publicado: 20 de marzo de 2013
ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA SUJETOS ADOLESCENTES

1. Antecedentes Personales
Nombre: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Fecha: …… /…….. / ………
Fecha deNacimiento:………………………………………………... Edad:…………………………………. Teléfono:…………………………………
Domicilio particular:…………………………………………………………………………………………… Comuna:……………………………………….
Colegio / Liceo:…………………………………………………………………………………………………..Curso:…………………………………………..
Motivo de Consulta:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datos aportados por:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Antecedentes Familiares
NombrePadre:……………………………………………………………………………………………… Ocupación:………………………………………..
Nombre Madre:……………………………………………………………………………………………. Ocupación:………………………………………..
Nivel de Escolaridad Padre:……………………………………………………. Madre:…………………………………………………………
Hermanos:Nº…………. Lugar que ocupa:…………………………. Edad Hnos.:…………………………………………………………
Vive con: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DinámicaFamiliar:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Antecedentes Clínicos
Antecedentes Mórbidos Personales:
Epilepsia TEC TEL (Exp / Mix) TEA Ttno.Habla (Art. / Fluidez) SDA Otro:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Hábitos de consumo nocivos:
Tabaco: Frecuencia:diaria……….. semanal…………. mensual………… esporádico …………
Alcohol: Frecuencia: diaria………. semanal…….…. mensual………... esporádico…………
Drogas: Frecuencia:diaria………. semanal…….…. mensual………... esporádico…………

Antecedentes Mórbidos Familiares:
Ttno.Habla (Art. / Fluidez) Si No...
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