ANAMNESIS ADULTOS

ANAMNESIS PSICOLÓGICA (ADULTOS)

I. DATOS PERSONALES
I.1 Apellidos y nombres:___________________________________________________
I.2 Lugar y Fecha denacimiento:____________________________________________
I.3 Lugar de procedencia:____________________________________________
I.4 Provincia:__________________ Urbano( ) Marginal( ) Interior( ) Urbano Rural( )
I.5Edad:_________ Religión:__________________
I.6 Estado Civil:____________________ Grado de Instrucción:________________
I.7 N° de Hijos yEdades:________________________________________________
I.8 Ocupación Actual:___________________________ Teléfonos: _________
I.9 Con Quien Convive:__________________________________________________
I.10 DomicilioActual:____________________________________________________
I.11 Nombre del padre: _________________________ edad:____ Ocupación:_______
I.12 Nombre de la madre: ________________________edad:____ Ocupación:_______I.13 Lugar en la Familia:________________________________________
I.14 N° de Hermanos y Edades:____________________________________________
I.15 Fecha de Entrevista:_______________________
I.16Examinador:__________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________


III. EDUCACIÓN
Hogar: rígido (   ) variable (   ) sin control (   ) permisivo (   ) otro_____________________
Papel del padre en la crianza: ________________________________________________
Papel de la madre en la crianza: __________________________________________________


IV.ESCOLARIDAD
Edad de inicio: ______ reacción inicial: __________________ se adaptó: ______________ Comportamiento: __________________________________________________________
Relaciones sociales:...