ANAMNESIS AUDIOLOGICA

Fecha ___________________


ANAMNESIS AUDIOLÓGICA
I.- ANTECEDENTES PACIENTE:
Nombre _________________________________________________________________________________________________________Edad__________________ F. Nacimiento __________________________________Rut___________________________________
Ocupación___________________________Teléfono____________________________Escolaridad_______________________
Derivado desde_________________________________ Motivo de consulta _________________________________________
Observaciones:

II.- ANTECEDENTES MORBIDOS Y OTOLÓGICOS:
Otitis
Si
OD
OIOtorrea
Si
OD
OI
Otalgia
Si
OD
OI

No



No



No


Colleras
Si
OD
OI
Otras
Cirugías
Si
OD
OI
Exposición
ruido
Si
OD
OI

No



No



No


Trauma acústico
Si
OD
OI
Sordera familiar
Si
Madre
Sensaciónhipoacusia
Si
OD
OI

No



No
Padre

No



Vértigo
Si
Mareos
Si
Tinnitus
Si
Desequilibrio
Si

No

No

No

No

Exposición ruido: Tiempo exposición__________________________ tipo defuente__________________________________
Exposición venenos/ gases/ químicos: tipo_____________________________________________________________________Enfermedades:______________________________________________Infecciones__________________________________________
Otras________________________________________________________________________________________________________________Alergias:____________________________________________ consumo fármaco:___________________________________________
Tabaco, alcohol, drogas___________________________________________________________________________________________Observaciones________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO



Embarazo









Planificado
Si
No

Controlado
Si
No

Gestación
Antes
40 semanas
Después

Parto
Normal
Cesárea

Uso...