Anamnesis Audiometrica

Páginas: 2 (329 palabras) Publicado: 15 de octubre de 2012
ANAMNESIS PARA EL ADULTO



|DATOS PERSONALES|
|Nombre: ___________________________ Sexo: ______ Edad: _______ |
|Fecha y lugar denacimiento:_________________ #Seguro Social:_____________ |
|Nacionalidad: _______________________Cédula:_________________________ |
|Estado conyugal:______________________|
|Referido por: __________________________________ Fecha de evaluación: ________________|
|Entrevistado por: _________________________________________________________________|
|Motivo de consulta : |
|¿Qué leocurre? ______________________________ |
|¿Desde cuándo se encuentra así?________________________ |
|¿A que le atribuye?|
|¿Qué dificultad presenta el paciente? _________________________________________________...
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