anamnesis auditiva

ANAMNESIS

I ANTECEDENTES DE FILIACIÓN:

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

F. nacimiento
Edad
Sexo
Nº de hermanos
Lugar entre hermanos
Domicilio
Comuna
Nº Telefónico decontacto
Otros Nº telefónicos
Personas con quienes vive el menor


Necesidades Auditivas
Hábitos Auditivos:
Déficit Atencional 
SI
NO
Tiende a desviar algún oído hacia la fuente sonora
SI
NO Escucha Televisión a alto volumen
SI
NO
Responde ante estímulos auditivos fuertes
SI
NO
Observaciones
Uso Prótesis auditiva
Audífonos Implante coclear
SI_____ NO____SI______ NO______
Abuso

Datos proporcionados por:
Nombre
Parentesco
Teléfono
Escolaridad
Ocupación
Dirección
Motivo de consulta

Derivado por:
Síntomas y Signos:Alergias a medicamentos:

II ANTECEDENTES GENERALES:

a. Pre- Natal
Tipo de Embarazo

Síntomas de pérdida
SI
NO
Enfermedades infecto-contagiosas
Afecciones alérgicas

Alteracionesnerviosas

Maltrato familiar/físico/psicológico
SI
NO
Especifique
Hipertensión
SI
NO
Ingesta medicamentos
SI
NO
Especifique

Consumo drogas/tabaco/alcohol
SI
NO
Especifique

OtrosObservaciones


b. Peri- Natal
Tipo de Parto


Lugar de atención


Coloración


Lloró
SI
NO
Test de Apgar


Peso
Talla

Ictericia
SI
NO
Fórceps
SI
NO
Asfixia
SI
NOMalformaciones

Tratamientos

Exámenes realizados

Otros

Observaciones


c. Post- Natal
Enfermedades 1ra. Infancia

Traumatismos

Hospitalizaciones (motivo)
Ingesta de medicamentosInfecciones óticas

Malestares auditivos

Sangrado
SI
NO
Dolor
SI
NO
Secreción
SI
NO
Exámenes realizados

Otros

Observaciones



III DESARROLLO PSICOMOTOR:

a. Lenguaje
Balbuceonormal
tardío
Jerga
normal
tardía
1ª palabra
normal
tardía
1ª frase
normal
tardía
Observaciones





b. Motor
Control cefálico:
Se sentó:
Primeros pasos:
Caminó:
Observaciones...