Anamnesis De Adolescentes

TIPOS DE ANAMNESIS PSICOLOGICA (PARA ADOLESCENTES)

ANAMNESIS PSICOLÓGICA
(NIÑO Y/O ADOLESCENTE)

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres:
___________________________________________________

Edad: ____Sexo:______ Fecha de Nacimiento: _______________
Lugar de Nacimiento:
___________________________________________________

Nº de hermanos: _______ Lugar entre hermanos:______________
Dirección actual:
___________________________________________________

Teléfono: _____________ IE: _______________________
Grado de Instrucción: ________________________________
Informante:
___________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:
______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

III. PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL:
Tipo de problema o enfermedad (escoger sólo uno):
___________________________________________________
Forma de inicio:
___________________________________________________
Síntomas:__________________________________________________
Antecedentes clínicos:
___________________________________________________

1. Padre:
Nombre y apellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
2. Madre:
Nombre y apellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado deinstrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
3. Hermanos:
Nombres edad ocupación carácter
a) ___________ ___________ ___________ ___________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ___________ ___________
d) ___________ ___________ ___________ ___________4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres edad ocupación carácter
a) ___________ ___________ ___________ ___________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ___________ ___________
d) ___________ ___________ ___________ ___________
5. Vive con:
a) Ambos padres:
b) Solocon papá:
c) Solo con mamá:
d) Otros: _____________________
6. Relación con:
Papá: buena regular mala
Mamá: Buena regular mala
Hermanos: Buena regular mala
Otros: Buena regular mala

IV. DESARROLLO:
5.1. Prenatal:
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Tipos de control durante el embarazo
Médico partera otros
En su embarazo tuvo Ud.
Vómitos Nauseas Mareos Desmayos
Convulsiones Hemorragia Hinchazón de manos y piernas
Aumentó o bajó demasiado de peso:
_______________________________
Accidentes,caídas, golpes durante el embarazo:
______________________________________
Intoxicaciones:
______________________________________
Tomó medicamentos durante el embarazo:
__________________________________
Le aplicaron inyecciones:
__________________________________
Tuvo operaciones Recibió transfusiones de sangre
Alcohol
Cigarrillos Droga
Fuedeseado por la madre fue deseado por el padre
Ambos
Estado de ánimo frecuente
Triste Alegre Preocupada Angustia
Cansada
Otros:
_______________________________________
Ha tenido abortos: Espontáneo Provocados
Tiempo que duró el embarazo:
_________________________

5.2....