Anamnesis de adulto

 ANAMNESIS
(Adulto)
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Entrevistador: _____________________________________ Fecha: ____/___/_____
I. DATOS DE PACIENTE
Apellidos y Nombres:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo
F
MLugar de nacimiento:



Nacionalidad:
Fijación religiosa:
Estado civil:
Soltera
Casada
Divorciada
Viuda
Profesión:
Tiene hijos:
Si
No
Cuantos:
Nacionalidad:
Hermanos:
Edades:
Nombredel Padre:
Nombre de la Madre:
Teléfonos:
Casa
Celular
Con quien (es) convive:
Casa

Apto

Alquilado

Propio

Dirección:

II. PROCEDENCIA:
¿Quién lo refirió?
Debido a:
¿Quién es elacompañante:
¿Qué relación tienen?
Impresión, influencia y opinión de la tercera persona:


III. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Situación por la que asiste:
Decisión propia o influida:

IV. HISTORIADE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Que enfermedad presenta actualmente:

Síntomas:

Situación relevante de la enfermedad:

V. ANTECENDESTE PERSONALE Y SOCIAL

*Prenatal
Planificado
Deseado
Nodeseado

Duración del parto

Estado emocional de la madre:
Estado físico de la madre:
*Perinatal
Normal
Cesaría
Especifique parto:

Relación social
Se te facilita socializar:
Si
No
Conque frecuencia sales:
Fumas:
Si
No
Con que frecuencia:
Consumes alcohol:
Si
No
Con que frecuencia:
Has consumido droga:
Si
No
Con que frecuencia:

VI. ANTECEDENTESPSICOLOGICOS Y/O PSIQUIÁTRICOS DE LA FAMILIA:

Parientes cercanos fallecidos:

Edades:

¿Quiénes poseen historial psicológico o psiquiátrico?



Especifique el...