Anamnesis De Niño

Páginas: 3 (507 palabras) Publicado: 18 de abril de 2012
ANAMNESIS DE NIÑO
N° de Historia____________
Fecha______________

I. MOTIVO DE CONSULTA________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. DATOS DE FILIACION
APELLIDOS Y NOMBRES_____________________________________________________________
FECHA DENACIMIENTO_____________________________________________________________
EDAD______________________________ SEXO__________________________________
LUGAR DENACIMIENTO____________________________________________________________
NUMERO DE HERMANOS___________________ LUGAR QUE OCUPA______________________
DIRECCION______________________________________________________________________TELEFONO______________________________________________________________________
OCUPACION____________________________________________________________________COLEGIO_______________________________________________________________________
GRADO DE INSTRUCCIÓN___________________________________________________________
INFORMANTE___________________________________________________________________III. DATOS FAMILIARES
* PADRE:
NOMBRE__________________________________________________________________
EDAD______________ GRADO DE INSTRUCCIÓN________________________________...
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