Anamnesis ejemplo

I.-ANAMNESIS

Fecha de Examen: sábado 29 de mayo del 2007
Fecha de ingreso: Miércoles 01de junio del 2007
Informante: La misma paciente y el hijo mayor Cristian Gonzales De la Cruz de 17 años de edad (digno de crédito)

FILIACIÓN:
Luz Mila De la Cruz Alvarado, mujer de 45 años de edad, casada. Se dedica únicamente a las labores domésticas, estudio hasta el tercer año de educaciónsecundaria. Nació en Trujillo el 27 de abril de 1960. Actualmente está domiciliada en el Jirón Pedro Garcia N°110- Laredo. Profesa la religión católica.

PERFIL DEL PACIENTE:

Modo de vida actual:

Vive con su esposo de 55 años, con el cual refiere mantener una relación “no muy buena”. Tiene dos hijos varones de 17 y 14 años, con los cuales manifiesta tener muy buenas relaciones.
Refiere que lavivienda es alquilada, de material noble, un piso, con 6 compartimentos: 3 dormitorios, una cocina, una sala y el baño. Cuenta con agua potable, desague y servicio eléctrico. Manifiesta criar pollos y un perro dentro de la casa, además de cuyes en un corral.
El ingreso familiar es de aproximadamente de 500 soles, aportado por el esposo (450 soles) y por el hijo mayor (50 soles).
Manifiesta salir areuniones sociales 1 vez al mes, y que los fines de semana suele visitar a sus parientes.
Manifiesta desempeñarse exclusivamente a labores domésticas, refiriendo que se siente bien realizando dicha actividad.
Refiere comer tres comidas al día, en el desayuno: quacker o café, más 2 o 3 panes con mantequilla. En el almuerzo: una porción de arroz, menestras, carne de pollo, res o pescado y refrescode fruta o en sobre. En la cena: generalmente lo mismo del almuerzo.
Refiere que no tenía alteraciones del sueño antes de la molestia.
Manifiesta consumir bebidas alcohólicas de forma mesurada en las reuniones sociales, asimismo refiere fumar de 1 a 2 cigarrillos al mes, consume café preferentemente en las mañanas, no consume algún tipo de sedantes.
Día rutinario: Se levanta a las 7 am, preparael desayuno, va al mercado a las 8:30 am, vuelve a las 11 am luego comienza a cocinar. A las 12:30 m almuerza, a la 1 pm descansa y duerme, hasta las 4 pm. A las 4 pm sale a visitar a su mamá o se sienta en la vereda de su casa. A las 7 pm cena, a las 8 pm mira TV, y a las 10 pm suele ir a dormir.

Datos Biográficos:
Manifiesta haberse criado con su padres y haber tenido una vida normal.Refiere haber viajado a Lima y otuzco. Manifiesta haber vivido sólo en Laredo.
Refiere que su papá trabajó de peluquero, y su mamá de ama de casa, manifiesta que con ellos mantiene una buena relación interpersonal. Manifiesta que estudio hasta el tercer año de educación secundaria en el colegio Antenor Orrego de Laredo. Manifiesta que trabajó en una tienda de abarrotes.

MOLESTIA PRINCIPAL:Vértigo, vómitos, nauseas y cefalea.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con Diabetes Mellitus controlada con Glibenclamida y con Hipertiroidismo no controlado desde hace un año.

Fecha de comienzo: La paciente refiere que comenzó a sentirse mal 8 días antes del ingreso al hospital.

Circunstancias en la que comenzó: Manifiesta que se disponía a preparar el almuerzo y que estaba en una situación tensa con suesposo por una discusión que habían sostenido el día anterior.
Forma de inicio: Súbito

Curso: Continuo.

Síntomas iniciales y de aparición posterior:

8 d.a.i. : Paciente refiere sentir “dar vueltas alrededor de la casa” (vértigo subjetivo, de aparición súbita muy intenso, continuo) y “sudar frío”, motivo por el cual, inmediatamente cae al piso y sufre un fuerte golpe en la parteoccipito-parietal del cráneo. Manifiesta que estando en el suelo no perdió la conciencia e intentaba pararse sin éxito. Ya en el piso persiste el vértigo subjetivo con las mismas características (que no pasa con nada y que le impide ponerse de pie) al que se suma náuseas que estimulan vómito (líquido, blanco y espumoso, sin contenido de alimentos ni sangre, de aproximadamente 50 cc). Además se percata...