anamnesis fonoaudiologica

Páginas: 2 (308 palabras) Publicado: 30 de mayo de 2013



ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre completo:…………………………………………………………………….
Fecha de nacimiento:………………………………………………………………….
Edad:…………………………………………………………………………………..Domicilio:……………………………………………………………………………..
Escolaridad2012:..……………………………………………………………….........
Nombre escuela:……………………………………………………………………....
Persona responsable del Niño (Apoderado):………………………………………….
Datos proporcionados por:…………………………………………………………….Motivo de consulta:…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Teléfono Celular:……………………………………………………………………....
Teléfonofijo:…………………………………………………………………………..

II. HISTORIA FAMILIAR

Nombre del Padre:…………………………………………………………………….
Escolaridad:…………………………………………………………………………...
Nombre de la madre:………………………………………………………………….
Escolaridad:……………………….Ocupación:………………..Rut:………………...Situación legal de los padres:…………………………………………………………
Situación legal del niño:………………………………………………………………
Situación económica del hogar:…………………………………………....................………………………………………………………………………………………...
Relación de la pareja (opinión padre- madre):………………………………………..
…………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………...
Relación padres- niño (rechazo- sobreprotección):…………………………………...………………………………………………………………………………………...
Número total de personas en el hogar:………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...

III. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES (responder SI o NO)

Trastornos Psiquiátricos……………………. Epilepsia………………………..Alcoholismo………………………………… Diabetes......................................
Drogadicción................................................... Sordera........................................
DeficienciaMental.......................................... Ceguera........................................
Dificultades de Aprendizaje............................ Otros: ..........................................IV. ANTECEDENTES...
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