Anamnesis- fonologica- semantica

ANAMNESIS
Item l.
I.Información del niño.
Nombre alumno

Fecha de nacimiento

Edad

Escolaridad

Dirección

Nacionalidad

Fono


A) Historia Clínica

Sí
No
Ha sufridoenfermedades
Cuáles:



Ha presentado fiebre mayor a 40 grados


Ha tenido convulsiones


Tiene o ha tenido problemas en:


Marcha


Lenguaje


Oído


Vista



B) Información delpadre.
Nombre del padre

Edad

Escolaridad

Profesión u ocupación

Nacionalidad


C) Información de la Madre.
Nombre de la Madre

Edad

Escolaridad

Profesión u ocupaciónNacionalidad


En el caso de ser padrastro, u otro tipo de vínculo con el niño, deberán consignarse los mismos antecedentes, con la finalidad de obtener información respecto del grupo familiar al cualpertenece el niño.

D) Hermanos y otros.
1.
Nombre

Edad

Escolaridad

Profesion u ocupación

Nacionalidad



2.
Nombre

Edad

Escolaridad

Profesion u ocupación

Nacionalidad3.
Nombre

Edad

Escolaridad

Profesion u ocupación

Nacionalidad


4.
Nombre

Edad

Escolaridad

Profesion u ocupación

Nacionalidad




5.
Nombre

EdadEscolaridad

Profesion u ocupación

Nacionalidad



Enfermedades que afectan a un miembro cercano de la familia del estudiante

Sí
No
Epilepsia


Alcoholismo


DrogadicciónDepresión


Diabetes


Deficiencia mental


Problemas de lenguaje


Hipertensión


Enfermedad mental


Dificultades de aprendizaje


Discapacidad


¿Cuál?


Otro



II.Motivosdel ingreso. (Incluir perspectiva de los padres)




III.Descripción del niño. (Según la vision de sus padres: ¿Cómo describiría usted a su hijo?).



A) Emociones Sociales
Señale todos losrasgos que según su opinión caracterizan al niño. Marcar con una “X”.
Tranquilo

Desconfiado

Obediente

Sociable

Inquieto

Alegre

Desobediente

Agresivo

Ansioso

Triste...