Anamnesis Formato

ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres: _________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________________
Edad:____sexo:______lugar de nacimiento:_____________________________
Nº de hermanos:_______lugar que ocupa: ______________________________
Dirección:_____________________________________________________________Teléfono:_____________ Colegio: _______________________
Grado: _________derivado por: ________________________
Informante:__________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Tipo de enfermedad:
___________________________________________________
Forma de inicio:
___________________________________________________Síntomas:
__________________________________________________
Antecedentes clínicos:
___________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR
1. Padre:
 Nombre yapellidos:_________________________________________________________
Edad: ________________grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
2. Madre:
Nombre yapellidos:__________________________________________________________
Edad: ________________grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
3. Hermanos:
    Nombres    edad         ocupación   carácter (Pasivo/activo)
a) ___________   ___________   ___________   ___________
b) ___________   ___________   ___________   ___________
c) ___________  ___________   ___________   ___________
d) ___________   ___________   ___________   ___________
4. Otras personas que viven en el hogar:
    Nombres        edad             ocupación  carácter...