anamnesis infantil

GUÍA PARA TOMAR ANAMNÉSIS
(NIÑOS Y ADOLESCENTES)

LUGAR Y FECHA: __________________________________________________________________________________
EVALUADOR:______________________________________________________________________________________

I. IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: ___________________________________________________________________________
EDAD: __________________años y _______meses. SEXO: Fem.______ Masc._______
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:____________________________________________________
PERSONARESPONSABLE:_____________________________________________________________
- PARENTESCO:_______________________________________________________________________
GRADO ESCOLARACTUAL:___________________________________________________________
CENTRO EDUCATIVO:________________________________________________________________DIRECCIÓN:_________________________________________________________________________
FUENTES DE INFORMACIÓN:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________REFERIDO POR:______________________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA: (Descripción del problema según el informante):





III. HISTORIA DEL PROBLEMA:Desde cuándo comenzó el problema? __________________________________________________________
¿Cómo comenzó? (Factores precipitantes):




Evolución del Problema:




Alteracionespresentes:


¿Ha recibido tratamiento? Si _________________ No________________
Tipo de tratamiento: ________________________________________________________________________Duración: ________________________________________________________________________________
Medicamentos administrados, dosis y por cuánto tiempo:___________________________________________...