Anamnesis Infanto Juvenil
Fecha
Examinadores (as)
Identificación
Nombre niño (a):
RUT
Fecha de nacimiento:
Edad:
Lugar de nacimiento:
Numero de hermanos / lugar que ocupa:
Establecimiento educacional:
Curso / nivel:
Nombre y parentesco de quien contesta:
Fuente de derivación:
Motivo de la Consulta
Describir el o los motivos de consulta, incluyendo percepciones y emociones vinculadas alproblema:
Describa la sintomatología presentada por el niño (a) o adolescente:
Inicio de los problemas, posibles factores precipitantes:
¿Quién los notó por primera vez? ¿Cuál fue la reacción de la familia?:
¿Dónde y cómo se manifestaron por primera vez? ¿Dónde y cómo manifiestan en la actualidad?:
¿Qué los hace mejorar o empeorar?:
¿Cómo se explica la familia el o los problemasdel niño (a)?:
¿Cómo han tratado de manejar o aminorar el o los problemas del niño (a)?:
¿Han consultado anteriormente a un especialista? ¿Cuáles fueron los resultados?:
¿El niño (a) ha presentado otras dificultades o problemas anteriormente? Describir:
Descripción del niño (a) de parte de los padres:
Antecedentes Familiares
Composición del Grupo Familiar (personas que vivenactualmente con el niño (a):
Nombre
Parentesco
Edad
Escolaridad
Ocupación
Características generales
Otras personas significativas en la vida del niño (a)?:
Nombre
Parentesco
Edad
Escolaridad
Ocupación
Características generales
Descripción de la historia familiar:
Observaciones:
Antecedentes de salud de la familia (incluidosproblemas de salud mental):
Familiar
Antecedente
Observaciones
Madre
Padre
Abuelo materno
Abuela materna
Abuelo paterno
Abuela paterna
Hermanos
Tíos (as)
Primos (as)
Sobrinos (as)
Otros (as)
Desarrollo Físico y Salud
Embarazo programado:
Si No
Método anticonceptivo utilizado:
Hormonal Dispositivo intrauterino Preservativo Ninguno
Otro:____________________________________________________________________________________
Reacción emocional de la madre, el padre y la familia ante la noticia del embarazo:
Embarazos anteriores:
No Si / Número: _____
Número de hijos: _____
Abortos:
No Si / Número: _____
Embarazo controlado:
Si No / Motivo: _______________________________________________________________________
Profesional acargo:
Ginecólogo (a) Matrón (a) Ninguno
Otro: ____________________________________________________________________________________
Procedimientos de control del embarazo:
Ecografías Exámenes de sangre Test de VIH – SIDA Ninguno
Otros: ___________________________________________________________________________________
Síntomas de aborto:
No Si Trimestre:_______________________________________________________________________
Descripción de la vida familiar durante el embarazo:
Problemas de salud / caídas:
No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Tratamiento con medicamentos:
No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Consumo de drogas /alcohol:
No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Exposición a Rayos X:
No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Exposición a toxinas:
No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Incompatibilidad Factor RH:
No Si / Procedimiento:__________________________________________________________________
Presión arterial:
Normal Alta Baja / Procedimiento: ______________________________________________________
Estado Nutricional / peso de la madre durante la gestación:
Lugar del parto: _____________________________________________________________________________
Profesional que asistió el parto:
Ginecólogo (a) ...
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