Anamnesis niño

Páginas: 3 (643 palabras) Publicado: 23 de agosto de 2012
ANAMNESIS DEL NIÑO
IDENTIFICACION
* Nombre: ____________________________________________________________________
* Fecha de Nacimiento:__________________________________________________________
* Edad:_______________________________________________________________________
* Dirección:___________________________________________________________________
*Previsión:___________________________________________________________________
* Fecha de evaluación:__________________________________________________________
*Examinador:_________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
* Antecedentes del Padre
* Ocupación: __________________________________________________________________
*Edad:_______________________________________________________________________
* Escolaridad: _________________________________________________________________
*Trabajo:_____________________________________________________________________
* Antecedentes de la madre:
* Ocupación:__________________________________________________________________
*Edad:_______________________________________________________________________
* Escolaridad: _________________________________________________________________
* N° de hijos: __________________________________________________________________
* Persona conquienes vive:_______________________________________________________
* Persona responsable:__________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES (Indique SI/NO)
Observaciones:
* Alteraciones del lenguaje: SI__ NO__ /________________________________________
*...
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