Anamnesis Nutricional

Anamnesis Nutricional

Datos generales

Nombre: __________________________________________
Edad: _________________ Sexo:______________________
Religión: _______________
Profesión uoficio: ___________________________________
Tel habitación/celular:________________________________
Mail:______________________________________________
Estadocivil:________________________________________

Evaluación antropométrica

A. Antropometría
Peso:______________ Talla:_______________
IMC:_______________ %P/T:_______________
PI:_________________CM:________________ CC:_________________
Peso usual:_________________ Peso ajustado:_______________
Peso meta:__________________ Peso promedio:______________
% grasacorporal:______________
Circunferencia abdominal:_______________________

B. Bioquímica
Colesterol total (200 mg/dl): _________________________
Triglicéridos(135mg/dl): ____________________________Glucosa(60-110 mg/dl): ____________________________
Hemoglobina( Mujer + 12 mg/dl y Hombre +10 mg/dl): ____________________
Hematocrito(37-45%): ______________________________
Albúmina(3,5 mg/dl):_______________________________

C. Clínica
Antecedentes patológicos familiares
Obesidad_______ Diabetes ________ Hipertensión_________ Cáncer________
Asma_______Otros___________________________
Antecedentes patológicos personales
Obesidad_______ Diabetes ________ Hipertensión_________ Cáncer________
Asma_______ Otros___________________________
Fuma__________Toma___________ Drogas___________
Ejercicio físico(tipo, frecuencia, intensidad): ________________________________________________________________________
Medicamentos(nombre, dosis, horario):________________________________________
Embarazo(semanas de gestación): ___________________________________________
Hijos: ____________ Lactancia(tiempo): _______________________
Cirugías recientes:...