anamnesis para adultos

Páginas: 4 (937 palabras) Publicado: 6 de abril de 2014
ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres:
___________________________________________________

Fecha de nacimiento:___________________________________________________

Edad: ____ Sexo:______ Lugar de nacimiento: _______________
Nº de hermanos: _______ Lugar que ocupa: _________________
DNI: ____________
Dirección: _____________________Estado civil: ______________ Grado de instrucción: ___________
Ocupación: _____________ Centro Laboral: _______________
E-mail:_____________ Teléfono: _______________________

II. MOTIVO DECONSULTA
___________________________________________________
___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Tipo de enfermedad:
___________________________________________________
Forma de inicio:___________________________________________________
Síntomas:
__________________________________________________
Antecedentes clínicos:
___________________________________________________


IV. HISTORIA FAMILIAR
1. Padre:
Nombre yapellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
2. Madre:
Nombre y apellidos:____________________________________________
Edad: ________________grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
3. Hermanos:
Nombresedad ocupación carácter
a) ___________ ___________ ___________ ___________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ______________________
d) ___________ ___________ ___________ ___________
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres edad ocupación carácter
a)...
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