Anamnesis para evaluación miofuncional

ANAMNESIS PARA EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL

1. Antecedentes personales
Nombre :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Escolaridad :
Fecha de entrevista :

2. Motivo de consulta________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Antecedentes familiares
3.1. Presencia de patología específica familiar
 Sí Especificar patología_____________ ¿Quién/s lapadece/n?____________
 No

3.2. Medio socio-económico y cultural
Profesión de los padres__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dedicación a los hijos__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Convivencia con otros familiares (abuelos,tíos, etc.)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.3. Filiación
 Natural
 Adopción
 Segundas nupcias
 Separación
Describir __________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________



3.4. Lengua o lenguas de la familia y lengua del medio
Aspectos a indagar en la arquitectura de la lengua

Tópico
Fásico...