Anamnesis para imprimir

ANAMNESIS

I. Datos de identificación:


_________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno NombreSexo

Fecha de Nacimiento: _____________Edad:________años______meses

Lugar: _________________
Domicilio: __________________________________________________
Teléfono______________
JardínInfantil. __________________________Nivel________________

Jornada: ______________
Persona responsable del niño(a): __________________________________
Fecha entrevista: ____________Entrevistado por:_____________________
Datos proporcionados por: _______________________________________

Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________

II. Antecedentes Socio-Culturales Familiares:

GRUPO FAMILIAR.

Nombre
Relación
Edad
Escol.
Ocupación
SaludObservaciones: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Nº total depersonas: ______________Adultos:________Menores:__________
Lugar que ocupa entre sus hermanos: ________________________________
El niño es criado por: ______________________________________________

Tipo devivienda: sólida______material ligero______alcantarillado_____
Agua potable______Luz: natural_____artificial_______
Ventilación:buena______regular_______mala_______
Nº de habitantes: ______
Observaciones: __________________________________________________
Apreciación cultural: _______________________________________________

Antecedentesmórbidos familiares:
- ¿Sufre algún familiar alguna enfermedad crónica? Sí_____ No_____
- ¿Qué tipo de enfermedad? ________________________________________
- Hospitalizaciones y tratamientos:...