Anamnesis Psicopedagógica

Páginas: 4 (940 palabras) Publicado: 20 de junio de 2014
ANAMNESIS


Motivo de Consulta………………………………………………………………………………………………………
Fecha: .................................
Nombre del alumno:......................................................................................
Edad: ................................ DNI:……………………………….. Sexo: .................................
Fecha de nacimiento:…………………………………………………….Lugar:……………………………………………..
Escolaridad: ................................................ Domicilio:…………………………………………………..
Localidad y Provincia…………………………………………………………………………………………….

HISTORIA FAMILIAR
PadreNombre:
edad, escolaridad, ocupación, domicilio)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Madre (nombres, edad, escolaridad, ocupación, domicilio).....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hermanos (edad, sexo, escolaridad, características relevantes: indicar si hubo abortoso nacidos muertos)..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Antecedentes familiares o psiquiátricos por interconsulta o tratamiento................................
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