anamnesis sicologia

Páginas: 2 (375 palabras) Publicado: 26 de marzo de 2013
ANAMNESIS
I.- Identificación
Nombre:

Fecha de nacimiento:______________Edad cronológica:_________________
Escolaridad actual: ________________Nivel:__________________________
Historia Escolar:_________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________
Nombre de entrevistador: ________________Fecha de entrevista_________
Datosproporcionados por:
II.- Antecedentes familiares
a) Antecedentes del grupo familiar
_______________________________________________________Nombre ParentescoEdad Ocupación







B) Antecedentes mórbidos familiares (Herencia y relación parental)
Alter. Lenguaje______________ Tartamudez__________________
Déf.Atencional______________ Epilepsia_____________________
Síndrome __________________Deficiencia ____________________
Sordera____________________ Deficiencia mental______________Otros______________________

III.- Historia prenatal

Embarazo N°:___ Semanas de gestación___ Medidas anticonceptivas______
Sangramientos: _____ Síntomas de pérdida: ______ Convulsiones_________
Anemia_________Intoxicaciones__________ Traumatismos___________
Diabetes________ Varicela/Rubeola _____________ Anemia____________
Depresión ___________ Exposiciones a RX______ Despr. De placenta______
Medicamentosingeridos__________________________________________
Enfermedades infecciosas_________________________________________
Otros_________________________________________________________



D) Desarrolloperinatal:
Lugar del parto_______ ______Especialista________________________
Parto normal____________ Inducido__________ Fórceps_____________Motivo______________________________________________________
Cesárea __________________________Motivo______________________
Antecedentes mórbidos: Circular al cuello_____ Sufrimiento fetal_______
Placenta...
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