Anamnesis

HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS

La Semiología se define como la disciplina que estudia las manifestaciones subjetivas (síntomas) y objetivas (signos) de la enfermedad. También estudia los síndromes(signos y síntomas) que en alguna frecuencia se dan juntos.

HISTORIA CLINICA

Recolección de la información:

- Anamnesis : relación médico-paciente → síntomas
- Examen físico : técnicas→ signos

Atributos de la historia:

- Datos confiables
- Completa: no omite información relevante
- Concisa: sin datos superfluos
- Objetiva: hechos y no interpretaciones

( ESTRUCTURABÁSICA DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Fecha de la historia/ingreso/consulta

2. Identificación:

a) Nombre
b) Edad
c) Estado civil[1]
d) Hijos
e) Ocupación
f) Dirección
g)Nacionalidad
h) Previsión[2]
i) Religión.

3. Motivo de consulta/molestia principal: Una frase, breve.

4. Anamnesis próxima: Ordenada cronológicamente de todo lo que el paciente siente de suenfermedad actual

5. Anamnesis remota

6. Examen físico general

7. Examen físico segmentario

8. Diagnóstico/hipótesis diagnóstica

ANAMNESIS PRÓXIMA

Aquí se relata absolutamente todoslos síntomas o signos que haya podido presentar el paciente desde el comienzo de su enfermedad.

- Comienzo de la afección: Relación con fecha de ingreso o consulta[3].
- Relato completo ycronológicamente ordenado de los síntomas
- Consignación de compromiso del estado general[4]
- Consignación de síntomas ausentes del sistema afectado
- Consignación de presencia o ausencia desíntomas principales de otros sistemas: sólo los principales[5]

ANAMNESIS REMOTA

Corresponde a los antecedentes clínicos del paciente.

1. Antecedentes mórbidos:

-Enfermedades anteriores: Diabetes, HTA, cardiopatía, Tuberculosis, Epilepsia, Infectocontagiosas de la infancia.[6]
- Intervenciones quirúrgicas

2. Antecedentes personales: Hábitos. Evaluar...