Anamnesis


ANAMNESIS


A.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: R.U.T.:
Fecha de Nacimiento: Edad: Lugar:Domicilio actual: Fono:
Colegio:
Curso:
Profesor (a) jefe:
Jornada:
Previsión:

Datos proporcionadospor:
Parentesco:

B.- ANTECEDENTES FAMILIARES (marque con una cruz)

GRUPO FAMILIAR : ____ Normalmente constituído (Ambos padres casados)____ Padres separados (Vive con uno de los dos padres)
____ Unión libre (`Padres en convivencia)
____ Vive con otros familiares (Abuelos, tíoshermanos, etc.)
____ Otros (especifique)
______________________________________________


Nombre del padre:Edad:
Nivel escolar: Profesión:
Lugar de trabajo: Ingresos:
Nombre de la madre:Edad:
Nivel escolar: Profesión:
Lugar de trabajo:

Ingresos:


Nombre tutor o persona a cargo del menor:Nivel escolar: Profesión:
Lugar de trabajo: Ingresos:
Domicilio:

Nombre hermanos
F.nacimiento
Edad
EscolaridadEstablecimiento






























Otros:



C. DESARROLLO EVOLUTIVO

C.1.-EMBARAZO
Duración:
_____De término ____ Prematuro Nº meses ____ ­­____Postmaduro
Estado de la madre:
_____ Síntomas de pérdida _____ Diabetes gestacional
_____ Anemia _____ Convulsiones
_____ Intoxicaciones _____ Edema (retención de líquido)
_____...