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HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE


Nombre:___________________________ Fecha:_______________________
Edad: ______________ Sexo: _______________ Curso: _________________Historia Familiar

Padre (edad, ocupación, antecedentes) __________________________________
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Madre (edad, ocupación,antecedentes) ___________________________________
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Hermanos (edad, sexo, características relevantes: indicar si hubo abortos onacidos muertos) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares neurológicos o psiquiátricos (por interconsulta o en tratamiento) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Padre, madre, hermanos u otrosfamiliares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar?___________________________________________________________Historia Prenatal


¿Hubo dificultades en la concepción? ____________________________________
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¿El embarazo ocurrió durantevigilancia médica? ____________________________


Durante el embarazo, la madre tuvo: Anemia______ Hipertensión__________
Toxemia_______ Trastornos cardíacos_______ Hemorragias________Sarampión_____ Trastornos renales_____ Vómitos_____
Accidentes_____ Problemas emocionales_____ Amenaza de aborto_____

Otras enfermedades, descripción: _______________________________________...