Anamnesis

ANAMNESIS

LATM

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
ENFERMERIA
FUNDAMENTOS PARA EL CUIDADO DE ENFERMERIA
NEIVA HUILA
201O

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Fecha: 13 de agosto de 2011
Nombre: FJ RL
Edad: 19 AÑOS
Género: MASCULINO
Estado civil: SOLTERO
Ocupación: ESTUDIANTE
Escolaridad: 3° SEMESTRE DE ENFERMERIA
Procedencia: NEIVA HUILA
Dirección actual: CLL 77 A # 1D BIS 57 BARRIOVILLA SOLEDAD

PACIENTE DIGNO DE CONFIAR.
II. MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente comunica “dolor de cabeza y nariz después de bañarse en las primeras horas de la mañanas, desde hace dos semanas”

III. PROBLEMA ACTUAL:
El paciente refiere que ha presentado congestión y dolor nasal, irrigado a zona de senos frontales, zona bilateral de las mejillas, y caja ocular, acompañada de prurito ycongestión nasal durante las primeras horas de la mañana, luego de su baño matutino, además tiene episodios continuos de resfriados.
Hace año y medio el paciente presentó congestión y dolor nasal, cefalea en zona frontal, emesis, vértigo, estornudos constantes, y olores fétidos desencadenados por la congestión que presentaba; durante su asistencia médica; le fue diagnosticado inicios de sinusitis,por ello recibió tratamiento a base de loratadina, amoxicilina y descogel.
Desde entonces el dolor se presenta solo cuando las inclemencias de clima son fuertes, hasta hace dos semanas cuando presenta nuevamente dolores nasales leves, el dolor irriga a zona bilateral de las mejillas, siendo de igual intensidad, ocasionando prurito y estornudos, para ello se ha automedicado con loratadina,teniendo alivio; infiere que los demás medicamentos recetados no son de igual efectividad.
Niega padecimiento de migraña o epixtasis, refiere que es alérgico al polvo. En cuando sus relaciones interpersonales comunica que son buenas.

IV. PERFIL DEL PACIENTE:
Composición familiar
Número de integrantes: 3 personas

Parentesco con las personas que vive | Edad del paciente | Escolaridad delpaciente | Trabajo del paciente | Habito del paciente | Relaciones interpersonales |
Mama 40 años Hermana 11 años | 18 años | 3 semestre de enfermería | No trabaja | * Exposición corta a aire acondicionado o en su defecto mantener una distancia alejada de los mimos. * No fuma * Ingiere poco alcohol * No consume drogas * Realiza poca actividad física * No tiene dieta especial |excelente |

Medio ambiente:

Vivienda: Su casa, posee suelo en material, techo en eternit, se encuentra en obra negra, por lo tanto los 3 habitantes comparten un mismo cuarto, además posee, sala, comedor y 1 baño, infiere que aunque se encuentra en construcción es confortable estar en su casa acompañado de sus seres queridos

Servicios de saneamiento: agua, energía eléctrica, gasnatural, acueducto, alcantarillado, telefonía y televisión por cable.

Día típico: El paciente informa que se levanta a las 5 am, se baña, lava su ropa interior, se arregla para ir a estudiar, toma un café, coge el bus que lo lleva a la universidad, desayuna a las 8:30 am, generalmente arroz, huevo y una fruta, que es el desayuno que ofrece el restaurante de la facultad de salud, estudia hastalas 12 pm, almuerza, todos los días algo diferente según el menú del restaurante de la facultad de salud, que en su composición tiene: carne, arroz, granos, fritos, caldo y jugo descansa hasta la 1: 50 pm, entra a clases de las 2:00 pm, luego de la jornada estudiantil, cena en el mismo restaurante según el menú que ofrecen, visita a su novia, hasta las 8:00 pm. Viaja a su casa nuevamente y realizatrabajos universitarios hasta las 11 pm, luego se acuesta a dormir.

V. ANTECEDENTES PERSONALES:
ALERGIAS | PATOLÓGICOS | INMUNIZACIONES |
* Inhalatorias: Al polvo * Cutáneas: ninguna * Alimentarias: ninguna * Intolerancia a fármacos: ninguno * Tratamiento de desensibilización: ninguno | * enfermedades infecto contagiosas: sinusitis * Enfermedades no contagiosas:...