Anamnesis
Curso: Psicología Escolar II
ANAMNESIS DE ADOLESCENTES
I.
DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________
Edad: _____________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento:________________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________________
N° de Hermanos: ________________________ Lugar que ocupa: ____________________
Dirección: _________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________________________________________
Colegio:___________________________________________________________________
Grado de Instrucción: ________________________________________________________
Derivado por: ______________________________________________________________
Informante: _______________________________________________________________
II.
MOTIVO DE CONSULTA:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III.
PROBLEMA ACTUAL:
Tipo de Dificultad: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________Forma de Inicio: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Indicadores: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Recibió algún tipo de ayuda? _______________________________________________________________________________________________________
1
Ps. María Esther Quiroz Alcalde
Curso: Psicología Escolar II
IV.
HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre:
Nombre: ___________________________________________________________
Edad: ____________ Grado de Instrucción: _______________________________
Ocupación: _________________________________________________________
Carácter:___________________________________________________________
2. Madre:
•
•
•
•
Nombre: ___________________________________________________________
Edad: ____________ Grado de Instrucción: _______________________________
Ocupación: _________________________________________________________
Carácter: ___________________________________________________________
3. Hermanos:Nombres
a. _________________
b. _________________
c. _________________
d. _________________
Edad
__________
__________
__________
__________
Ocupación
________________
________________
________________
________________
Carácter
________________
________________
________________
________________
Edad
Ocupación
Carácter
a. _________________
__________________________
________________
b. _________________
__________
________________
________________
c. _________________
__________
________________
________________
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres
5. Vive con:
a. Ambos padres:
b. Sólo con papá:
c. Sólo con mamá:
d. Otros:
____________________________________________________
6.Relación con
a. Papá
Buena
Regular
Mala
b. Mamá
Buena
Regular
Mala
c. Hermanos
Buena
Regular
Mala
d. Otros
Buena
Regular
Mala
2
Ps. María Esther Quiroz Alcalde
Curso: Psicología Escolar II
V.
DESARROLLO:
a. Prenatal:
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?
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