Anamnesis

ANAMNESIS

1. Datos de identificación:
• Fecha: 2 noviembre de 2011
• Nombre: Jessica Cardona Zambrano
• Edad: 15 años
• Sexo: femenino
• Estado civil: soltera
• Vinculación SGSSS: no recuerda
• Ocupación: estudiante
• Fuente de información: Primaria
• Religión: Católica
• Grado de escolaridad: décimo de bachillerato
• Procedencia: urbana• Dirección actual: calle 65 # 43-24 coronado

2. Motivo de consulta: “dolor de cabeza”

3. Problema actual:
• Ampliación de la consulta: Presenta dolor de cabeza en parte frontal no irradiado, el dolor es leve.
• Recuento cronológico: aproximadamente desde hace un mes presenta dolores leves de cabeza en parte frontal en las horas de la mañana o cuando sale del colegio en lastardes.
• Estado actual del problema: Se ha sentido bien, a excepción de dolor de cabeza que en ocaciones controla con dolex.
• Resumen de datos positivos y negativos: Dolor de cabeza leve no irradiado, que lo controla tomando dolex, niega ingesta de alcohol y tabaco, niega perdida de peso y decaimiento.

4. Análisis de los síntomas:
• Fecha en la que inicio los síntomas:2/Oct/2011
• Forma en la q apareció el síntoma: repentino

5. Perfil del paciente:
• Estilo de vida: Adolescente de 15 años de edad, estudiante en la actualidad cursa el grado décimo de secundaria; vive con sus padres, su abuelo y su hermana. Se considera una persona activa, no consume sustancias alcohólicas ni tabaco, se reúne con poca frecuencia con amigos o personas allegadas diferentesde la familia con las cuales manifiesta tener buenas relaciones interpersonales.
• Medio ambiente: Vive en casa de ladrillo sin repellar de un solo piso irregular, en partes de cemento y piso en cemento, techo de teja ; cuenta con 3 habitaciones en las cuales viven de la siguiente manera : en la primera duermen los padres. En la otra habitación duerme su abuelo y en la tercera habitaciónduerme ella con su hermana de 11 años. La casa cuenta con todos los servicios necesarios energía, alcantarillado público, gas (pipa), agua potable, tambien cuenta con recolección de basuras que se realiza cada dos días, el barrio cuenta con tiendas, panaderías, puesto de salud, iglesia, centro de acción comunal y un parque. El barrio presenta grados de delincuencia juvenil que escontrarrestada por la vigilancia comunitaria.
• Día típico: Se despierta a las 5.30 am, algunas veces desayuna pan con salchicha o huevo o solo se toma un jugo, el desayuno se lo prepara la mama, entra a la escuela a las 6:30 am, aquí les dan un refrigerio a las 9:00, finaliza clases a la 1:00pm, almuerza a la 1.30 ( por lo general caldo, arroz, ensalada y carne), en las tardes hace las tareas que ledejen en la escuela, duerme y ve tv, cena a las 7:00Pm ( por lo general lo mismo del almuerzo), se acuesta a dormir a las 10:00 pm.

6. Antecedentes personales:
• Antecedentes Quirúrgicos: No refiere procedimientos
• Antecedentes Traumáticos: no refiere.
• Hospitalizaciones: Ninguna
• Antecedentes Obstétricos: G0 P0 C0 A0
• Antecedentes Ginecológicos:Menarca a las 13 años
No ha iniciado vida sexual. Refiere periodos menstruales regulares
• Antecedentes Farmacológicos: ocasionalmente toma dolex para los dolores de cabeza.
• Alérgicos: no refiere

7. Antecedentes familiares
• Padre hipertenso diagnosticado hace 2 años ( 47 años)
• Tia paterna C.A de cerviz. (histerectomía) 31 años

EXAMEN FISICOSignos Vitales:
Peso: 55 Kg
Talla: 1.58
Temperatura: 36.7
F.C: 75 x`
F.R: 19 x
Pulso: 90 x`
Presión cardiaca: 110/78

Estado general:
Adolescente, con fasia de tranquilidad, tiene buena entonación y buen volumen en la voz, delgada, aparenta la edad que tiene, sin signos de enfermedad, colabora positivamente durante la valoración, utiliza lenguaje adecuado, no presenta movimientos...