Anamnesis

ANAMNESIS - ADMISIÓN
A continuación le solicitamos una serie de datos que serán de gran utilidad para conocer mejor a su hijo. De la veracidad de los datos suministrados por Usted dependerá elmejor desenvolvimiento de su representado dentro de la Institución. I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO ____________________________________________________________

______Apellidos:____________________________________________________________

__________ Nombres:____________________________________________________________

__________ II. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR____________________________________________________________

______ Padres Divorciados Madre casada nuevamente Padre casado nuevamente ¿Con quien vive el niño? Si_______ Si_______ Si_______ Ambos padres: Padre: Madre: Otro:No______ No______ No______ ________ ________ ________ ________

NOMBRE Padre Madre Padrastro Madrastra Otro

EDAD

NIVEL DE ESTUDIO

PROFESIÓN

NACIONALIDAD

HERMANOS

NOMBRE

EDADNIVEL DE ESTUDIO

LUGAR DE ESTUDIO

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR (INCLUYA EL PERSONAL DE SERVICIO)

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

NIVEL DE ESTUDIO

PROFESIÓN

CONSIDERA QUE LASRELACIONES FAMILIARES SON:

FRECUENTES PADRE - HIJO MADRE - HIJO NIÑO/A - HERMANO/A PADRE - MADRE

POCO FRECUENTES

SATISFACTORIAS

POCO SATISFACTORIAS

¿Cuántas horas comparte con su hijodiariamente? MADRE: _________________________________ PADRE: ________________________________________

III.

ANTECEDENTES PRENATALES

EMBARAZO Planificado ¿Padeció alguna enfermedad durante elembarazo? SI_____ SI_____ NO_____ NO_____

Describa:____________________________________________________________

___ ____________________________________________________________

__________Edad de la madre al momento del embarazo: _________________________________ PARTO A Término Prematuro Normal Inducido ______ ______ ______ ______

Tiempo de trabajo de parto ______ Cesárea Forceps...